Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Pani Izo, tak jest to możliwe, że po 5 latach od wykonania rezonansu magnetycznego, w którym nie było zmian, pojawiły się zmiany i jest możliwe, że jest jakaś choroba neurologiczna, może nawet stwardnienie rozsiane – ta choroba rozwija się stopniowo. Analizując po kolei Pani objawy: silny ból kręgosłupa raczej może wskazywać na proces zapalny, albo jakieś zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa; zawroty głowy, zaburzenia równowagi – one mogą być wynikiem np. uszkodzenia móżdżku w przebiegu stwardnienia rozsianego, to może być uszkodzenie pnia albo również w przebiegu uszkodzenia nerwów przedsionkowych. I tu już nie musi mieć to żadnego związku z chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Tak samo w przypadku zaburzenia oddawania moczu – mogą one się wiązać z uszkodzeniem w obrębie rdzenia kręgowego, ale często bardzo częste oddawanie moczu może być wynikiem infekcji i to jest też bardzo ważne, żeby zacząć od takich podstawowych  badań, czyli po prostu badania moczu. Tak naprawdę wymaga Pani konsultacji neurologicznej. Neurolog musi Panią zbadać, zobaczyć, czy objawy, o których Pani mówi, mają charakter obwodowy czy ośrodkowy i następnie skierować na badania. Na pewno takim badaniem, w mojej ocenie, będzie rezonans magnetyczny  głowy i rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

To jest dość częste pytanie. Stwardnienie rozsiane różni się znacząco od zakażeń odkleszczowych, mówimy tutaj o tej boreliozie. To jest choroba, która różni się kliniczne. W stwardnieniu rozsianym mamy zwykle postać rzutowo-remisyjną, czyli mamy rzuty choroby, pojawiają się objawy kliniczne, które następnie ulegają regresji i to są zazwyczaj: pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych, zaburzenia czuciowe, to są niedowłady, zawroty głowy. W boreliozie zwykle mamy wywiad kleszcza – nie jest on stały, ale zwykle jest informacja o tym, że pacjent był ugryziony przez kleszcza. Mamy objawy ogólnoustrojowe, to są na przykład zmęczenie, bóle kostno-stawowe, bóle mięśniowe i neuroborelioza, czyli objęcie ośrodkowego układu nerwowego przez infekcję – zwykle objawia się porażeniem nerwów czaszkowych, najczęściej to są nerwy twarzowe, obustronne uszkodzenie nerwu siódmego; objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – są bóle głowy, czasem sztywność karku; to są często objawy korzeniowe, czyli dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego. I one są zwykle bardzo symetryczne. Jeżeli chodzi o badania dodatkowe, to w rezonansie magnetycznym zmiany demielinizacyjne w przebiegu stwardnienia rozsianego są dość charakterystyczne i mają charakterystyczne lokalizacje: podkorową, okołokomorową, podnamiotową, w rdzeniu i one są zwykle okrągłe i często też pokazują wzmocnienie pokontrastowe. Natomiast w boreliozie one są rzadko występujące, zwykle są mniejsze i zajmują istotę białą raczej nie w tych lokalizacjach, które są w stwardnieniu rozsianym. No i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, typowo w stwardnieniu rozsianym mamy prążki oligoklonalne typ drugi i trzeci, mamy niewielką, albo brak pleocytozy, czyli troszeczkę podwyższoną ilość komórek, ale to jest zwykle 30, 40, albo liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowa. Natomiast w boreliozie ten płyn mózgowo-rdzeniowy jest zapalany, tam jest zwiększona liczba komórek, one są również limfocytami, jest podwyższony poziom białka. I najważniejsze badanie, to są badania serologiczne, czyli badania w kierunku przeciwciał przeciwko borrelii i one są rozstrzygające. No i też przebieg choroby: borelioza jest chorobą, która po przeleczeniu ulega zakończeniu, wyzdrowieniu i nie mamy już więcej problemów z boreliozą, natomiast stwardnienie rozsiane jest chorobą, która postępuje, jest chorobą nieuleczalną i tutaj leczenie nie będzie miało wpływu na wyleczenie. Tutaj przyjmowanie antybiotyków nie zmieni przebiegu choroby.

CIS to inaczej izolowany zespół kliniczny – pierwszy kliniczny epizod objawów neurologicznych spowodowanych procesem demielinizacyjnym. Czyli tak naprawdę mamy pierwszy, czasem jedyny rzut choroby, czyli objawy kliniczne, które utrzymują się powyżej 24 godzin. Jeżeli w rezonansie mamy rozsianie w czasie, oznacza to, że występują zmiany demielinizacyjne różnoczasowe, czyli zmiany aktywne i nieaktywne, a obecność prążków oligoklonalnych typu trzeciego w płynie mózgowo-rdzeniowym mówi o procesie produkcji przeciwciał w tym w przedziale ośrodkowego układu nerwowego. Tak naprawdę do rozpoznania rozsiania w czasie stwardnienia rozsianego, zgodnie z kryteriami McDonalda 2017, obecność prążków oligoklonalnych jest warunkiem wystarczającym. To są właśnie prążki typu trzeciego i drugiego. Także, jeżeli mamy jeden epizod kliniczny i obecne prążki typu trzeciego, to wtedy pacjent spełnia kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego.

Bardzo trudne pytanie, bo tak naprawdę w chwili obecnej kryteria McDonalda mówią, że jeżeli mamy objawy klinicznie z dwóch obszarów, w dwóch różnych odstępach czasowych to wystarczy to do rozpoznania SM. Natomiast rezonans magnetyczny (MRI), mimo wszystko, jest niezwykle ważny i bez niego tak naprawdę nie da się rozpoznać stwardnienia rozsianego. Generalne SM zakłada, kryteria McDonalda 2017 zakładają, że mamy rozsianie w czasie, czyli zmiany lub objawy występują w różnych odstępach czasowych i jest rozsianie w przestrzeni, czyli zmiany demielinizacyjne w różnych miejscach OUN (ośrodkowego układu nerwowego), bądź objawy. Poza tym MRI pozwala na wykluczenie innych stwierdzanych objawów. Można sobie wyobrazić kilka sytuacji  klinicznych, że rzeczywiście nie ma żadnych zmian w rezonansie magnetycznym głowy, np. na wczesnym etapie choroby, kiedy zmiany są małe; kiedy nie zostały zobrazowane na rezonansie, bo rezonans np. był o niższej jakości; albo mamy zmiany w rdzeniu, a nie był wykonany rdzeń kręgowy. Dlatego bardzo ważne, aby rezonans był i żeby te badania robić.

Bardzo ważnym badaniem wtedy będzie: badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, potencjały wywołane, które również potwierdzają, czyli obiektywizują uszkodzenie dróg nerwowych, wzrokowych, słuchowych no i ewentualnie badanie rdzenia kręgowego, by próbować obiektywizować uszkodzenie OUN. Jest to bardzo ważne, ponieważ mówimy o bardzo poważnej, przewlekłej, nieuleczalnej chorobie. Podsumowując, bez MRI stwardnienie rozsiane nie powinno być rozpoznawane, jest to bardzo wątpliwe rozpoznanie.

Tak, jest to możliwe. To dość nietypowe, bo zmiany tylko w rdzeniu kręgowym, które nie występują w mózgu, występują u około 5-10% pacjentów i tak naprawdę dotyczy to dwóch sytuacji: albo choroba jest na samym początku i mamy jedną zmianę w rdzeniu kręgowym i kolejne pojawią się już w głowie; albo czasem tak jest w tzw. postaci rdzeniowej stwardnienia rozsianego. W SM w rdzeniu kręgowym zmiany są w 50-90% przypadków, natomiast szczególną postacią jest postać rdzeniowa. Klinicznie będzie się ona objawiać słabszymi nogami, osłabieniem czucia w kończynach dolnych, bardzo często występują zaburzenia zwieraczowe, czyli zaburzenia oddawania moczu czy stolca, zaburzenia funkcji seksualnych. To postać, która gorzej rokuje, ale warto mieć w pamięci, że te zmiany rdzeniowe niestety często mogą być objawem innej choroby i tacy pacjenci powinni być szczególnie skrupulatnie diagnozowani. Bo czasem wcale to nie musi być stwardnienie rozsiane, ale na przykład  choroby ze spektrum zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych czyli NMOSD, to może być choroba antyMoG, czy jakieś inne mielopatie. Postaci rdzeniowe są częstsze u kobiet i tak naprawdę częstsze w niektórych obszarach geograficznych – częściej chorują Azjaci. Są takie osoby, które mają zwiększone predyspozycje do tego zajęcia rdzenia.

Oczywiście szczepić się musimy, ponieważ wiemy, że każda infekcja jest czynnikiem ryzyka aktywności stwardnia rozsianego, więc aktywności rzutu. W związku z czym musimy im zapobiegać. Nowa szczepionka, o której mówimy, zawiera białko kolcowe wirusa COVID-19 i jest szczepionką adiuwantową zawierającą substancję Matrix M. Adiuwant ogólnie,  a w tym przypadku Matrix M, to jest substancja, która wzmacnia intensywność szczepionki. Tym samym, mamy mniej zawartości białka kolcowego, bo adiuwant wzmacnia intensywność szczepienia i dzięki czemu może w tej substancji być mniej białka kolcowego. Dlatego też wydaje się, że ten rodzaj szczepionki jest bezpieczną pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Przeglądałam badania rejestracyjne od producenta tej konkretnej szczepionki i w badaniach rejestracyjnych była grupa pacjentów z zaburzeniem odporności, być może też pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, zwłaszcza tych, którzy są leczeni lekami o potencjale immunosupresyjnym. Są nawet odrębne zalecenia dla pacjentów z zaburzeniami odporności jeśli chodzi o dawki tej szczepionki. Oczywiście nie ma jeszcze aktualnych zaleceń dawania konkretnej szczepionki. Są jednak zalecenia EMA jak również FDA, że mamy się szczepić w nowym schemacie 2024-2025 i mamy do wyboru 3 szczepionki, między innymi właśnie tą szczepionkę adjuwantową. W aspekcie szczepień i terapii modelującej przebieg choroby, to też musimy pamiętać, że jest to szczepionka inaktywowana, czyli szczepionka, która nie zawiera żywego wirusa. W związku z czym w przypadku wszystkich terapii, które stosujemy, pod względem bezpieczeństwa ta szczepionka może być stosowana. Bo jedynie szczepionki żywe, atenuowane nie mogą być stosowane u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, między innymi agonistami czy modulatorami receptora S1MP i przeciwciałami anty-cd20, dlatego, że istnieje gorszy profil bezpieczeństwa szczepionki żywej, atenuowanej. Ale tak dla przypomnienia co to jest szczepionka żywa, atenuowana, czyli czego się mamy obawiać. Na pewno szczepionka przeciwko WZ2, czyli przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, na pewno szczepionka przeciwko gruźlicy, przeciwko odrze, śwince, różyczce. My dorośli już nie szczepimy się tą szczepionką. Stąd też jeśli jest konieczność zaszczepienia pacjenta, na przykład na gruźlicę czy na WZ2  musimy to szczepienie rozpocząć przed terapią immunosupresyjną i zachować odpowiedni okres, co najmniej miesięczny, najlepiej dwumiesięczny odstępu pomiędzy szczepieniem a rozpoczęciem terapii. Natomiast, wszystkie szczepionki przeciwko COVID są to szczepionki inaktywowane, a więc szczepionki bezpieczne. Oczywiście, odpowiedź naszego układu immunologicznego na te szczepienia może być różna, w zależności od tego, jaki lek stosujemy. Ponieważ możemy mieć lek, który bardzo mocno wpływa na nasze limfocyty, tak też te szczepionki nie zawsze mogą być w pełni skuteczne. W związku z czym raczej nie boimy się szczepionek, tylko należy przedyskutować ze swoim neurologiem to jaką macie terapię i czy w tej terapii być może ta odpowiedź na to szczepienie będzie gorsza. Natomiast lepiej, żeby była ciut gorsza, ale żeby była w ogóle. Zatem na pewno zalecamy wszystkim pacjentom szczepienie na COVID, bo są to szczepionki inaktywowane, a więc bezpieczne również w aspekcie terapii bardzo mocnych ingerujących w układ immunologiczny.

Ten rodzaj zaburzeń będzie nam zależał od lokalizacji ogniska demielinizacyjnego. Jeśli ognisko demielinizacyjne będzie zlokalizowane w półkulach móżdżku, pacjent może doświadczać takich objawów jak dyzartria. Dyzartria to niewyraźna mowa, ale w przypadku stwardnienia rozsianego i ogniska w móżdżku, jest to tak zwana mowa móżdżkowa, czyli mowa skandowana. Niektórzy mówią, że pacjent wtedy mówi niewyraźnie, ale tak jakby przez „zasznurowane zęby”. Drugi rodzaj zaburzeń mowy może wystąpić, gdy mam ognisko zlokalizowane w pniu móżdżku, a więc tam, gdzie znajdują się jądra nerwów czaszkowych zaopatrujących nasz narząd artykulacyjny, czyli krtań, czy gardło i podniebienie. Wówczas pacjenci również mają zaburzenia mowy, ale dalej będą to zaburzenia o typie mowy niewyraźnej, bełkotliwej. Bardzo często wtedy towarzyszą im również zaburzenia połykania. Natomiast w przebiegu stwardnienia rozsianego raczej nie spotykamy się z tak zwaną dystonią czy afonią, a więc taką mową bezdźwięczną, mową cichą, mową bez ekspresji, bez melodyki mowy. Absolutnie nie. W stwardnieniu rozsianym raczej myślimy o zaburzeniach ostrości mowy, wyraźności mowy. Natomiast zaburzenia głosu w stwardnieniu rozsianym nie są bardzo częstym objawem. W związku z czym myślę, że nie możemy, czy nie musimy myśleć o tych rodzajach zaburzeń neurologicznych w większości pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. To to raczej rzadkie zaburzenia, jeśli one są to też w bardzo zaawansowanych postaciach choroby, które wcześniej nie były leczone.

Nie ma takich danych, że znieczulenie podpajęczynówkowe czy zewnątrz oponowe może powodować rzut. Co więcej, mamy dane oceniające właśnie znieczulenie podpajęczynówkowe czy nawet właśnie nadoponowe stosowane u pacjentek ciężarnych w okresie porodu i to, czy wpływa na aktywność choroby. I wiemy doskonale, że ten rodzaj znieczulenia stosowanych u pacjentek w okresie porodu nie aktywuje stwardnienia rozsianego, nie powoduje rzutu. Znieczulenie w kręgosłup to nic innego jak nakłucie lędźwiowe. Większość osób z SM na pewno takie nakłucie miało celem diagnostyki stwardnienia rozsianego i również w przebiegu nakłucia lędźwiowego nie obserwujemy zwiększonej aktywności rzutowej. To nakłucie przestrzeni i pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego w przebiegu diagnostycznym.  Natomiast znieczulenie ma dokładnie ten sam schemat, przy czym do kręgosłupa podaje się substancję znieczulającą. I nie wykazano, aby taki rodzaj znieczulenia mógł aktywować stwardnienie rozsiane.

CIS jest to zespół izolowany klinicznie, czyli tak naprawdę jest to epizod u pacjenta, który doświadcza w danym momencie typowych dla stwardnienia rozsianego objawów klinicznych, czyli wtedy, kiedy po raz pierwszy u pacjenta pojawiają się objawy sugerujące stwardnienie rozsiane. Ponieważ nie mamy przeprowadzonej pełnej diagnostyki, diagnostyki różnicowej tych objawów, nie stawiamy rozpoznania stwardnienia rozsianego. Stawiamy rozpoznanie CIS-u i tym samym być może pierwszego rzutu stwardnienia rozsianego, musimy więc tę diagnostykę dalej zaplanować i przeprowadzić, żeby ostateczne rozpoznanie postawić.

Jak najbardziej tak. Przede wszystkim ratujemy tu życie i zdrowie pacjenta stosując adrenalinę, więc tutaj absolutnie nie ma żadnych przeciwskazań. Ale również nie ma takich przeciwskazań związanych z patogenezą stwardnienia rozsianego, ponieważ adrenalina sama w sobie to jest przekaźnik, hormon, który my mamy w naszym organizmie. Tym samym nasz organizm nie reaguje negatywnie na tę substancję, więc nie będzie ona na pewno aktywowała układu immunologicznego, bo przecież w stresie sami tą adrenalinę wydzielamy. W związku z tym nasz układ immunologiczny do tej substancji jest przyzwyczajony. Więc nawet konieczne – ze względu na alergię i wstrząs anafilaktyczny – jest podanie takiego zastrzyku.