Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Pani Weroniko, rzeczywiście wyniki rezonansu i punkcji mogą wskazywać na potrzebę dalszego monitorowania. Zastanówmy się na tym: prążki typu trzeciego wskazują na lokalną produkcję przeciwciał w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to charakterystyczne dla przewlekłego procesu zapalnego lub autoimmunizacyjnego w mózgu i rdzeniu i mogą takie prążki występować w stwardnieniu rozsianym. Co prawda typ trzeci prążków mówi, że część prążków będzie również obecne w surowicy, ale w stwardnieniu rozsianym mogą być. Ale prążki oligoklonalne nie muszą mówić, że to jest stwardnienie rozsiane, mogą być też u osób zdrowych. Najczęstsze przyczyny oczywiście to stwardnienie rozsiane, ale to mogą być jakieś zapalenia naczyń, choroby przewlekłe, ale też może być u osób zdrowych . U osób zdrowych prążki oligoklonale mogą być efektem tzw. „minimalnej produkcji przeciwciał” wynikającej z indywidualnej zmienność aktywności układu immunologicznego, mogą być „śladem” po przebytych infekcjach, zapaleniach w ośrodkowym układzie nerwowym, czasem są konsekwencja zmian funkcjonowania układu immunologicznego związanych z jego starzeniem się. Jeżeli chodzi o rezonans magnetyczny, to są zmiany wysokosygnałowe, demielinizacyjne, mniej niż 5, punkcikowate, naczyniopochodne. No więc trudne do interpretacji, ale nie muszą wskazywać na stwardnienie rozsiane. W stwardnieniu rozsianym zmiany są w konkretnych lokalizacjach podkorowe, okołokomorowe, podnamiotowe, w rdzeniu kręgowym, natomiast nie ma tutaj tego zaznaczonego. W SM zwykle jest ich więcej i zwykle są one większe, powyżej 5 mm. Natomiast nie można powiedzieć jednoznacznie, czy ten obraz rezonansu nie zmieni się, czy to nie były początki zachorowania. Taki rezonans wymaga powtórzenia, a w mojej ocenie również wymaga pani wykonania rezonansu magnetycznego rdzenia kręgowego. Na pewno bym się na coś takiego zdecydowała. Jeżeli chodzi o zawroty głowy, no rzut to objawy, które występują co najmniej 24 godziny. Natomiast migreny, bóle głowy migrenowe często wiążą się z obecnością łagodnych zmian demielinizacyjnych w mózgu, które nie są związane ze stwardnieniem rozsianym. Natomiast poczucie „jak na łajbie”, jest to objaw neurologiczny, który wymaga takiego „dopatrzenia”. W mojej ocenie powinna Pani teraz na pewno na powtórzyć rezonans magnetyczny głowy i zrobić rezonans magnetyczny odcinka szyjnego, powinna Pani skonsultować się z neurologiem – wymaga Pani takiego porządnego badania. Sama z siebie zadbać na pewno o dietę i styl życia, na pewno rehabilitacja, no i w przypadku pojawienia się jakiś wyników badań, wtedy można decydować o dalszym postępowaniu, dalszym leczeniu.

Bardzo dziękuję za to pytanie, bo to jest bardzo ważna rzecz. Stwardnienie rozsiane to jest choroba bardzo indywidualna, każdy choruje po swojemu, a jej przebieg zależy od wielu czynników, w tym od skuteczności leczenia. Oczywiście również od aktywności choroby i cech biologicznych pacjenta. Skuteczne leczenie stwardnienia rozsianego może opóźnić, a nawet zapobiec przejściu postaci rzutowej w postać wtórnie postępującą, ponieważ zmniejsza aktywność zapalną. Rzuty, powstawanie nowych zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym, są związane z procesem zapalnym, który przyczynia się do uszkodzenia nerwów. Jeżeli leki skutecznie kontrolują zapalenie i zapobiegają rzutom, proces uszkadzania mieliny i samych aksonów, neuronów jest znacznie spowolniały. Leczenie chroni rezerwę neurologiczną. Każdy rzut wyczerpuje rezerwę neurologiczną, czyli zdolność mózgu do rekompensowania uszkodzeń. Jeżeli nie mamy rzutów, nie tracimy komórek nerwowych i zachowujemy również rezerwę neurologiczną. Leczenie immunomodulujące zmniejsza również przewlekły stan zapalny, czyli tę PIRA (progression independent of relapse activity), która jest odpowiedzialna za progresję niesprawności niezależną od rzutów. Zatem pacjenci z bardzo długimi okresami bez rzutów, zwłaszcza przy skutecznej terapii, mają większą szansę na późniejsze przejście w postać wtórnie postępującą lub w ogóle unikną przejścia w postać wtórnie postępującą.

Makijaż permanentny nie jest przeciwwskazany i jak najbardziej można się na niego zdecydować, ponieważ ryzyko rzutu przy takiej procedurze jest bardzo niskie. Ale możemy sobie omówić kilka aspektów.  Na pewno czynnikami, które by mogło być potencjalną przyczyną rzutu przy robieniu sobie makijażu permanentnego, jest stres fizyczny i psychiczny, który zawsze potencjalnie może być takim tiggerem. Druga przyczyna to potencjalna reakcja immunologiczna, ponieważ makijaż permanentny polega na wprowadzeniu pigmentu pod skórę i potencjalnie układ odpornościowy może zareagować jakąś reakcją immunologiczną. Czysto teoretycznie, bo no nie wydaje się to bardzo prawdopodobne. No i infekcja – jeżeli procedura nie jest przeprowadzona warunkach wysoce higienicznych, zawsze jest jakieś ryzyko infekcji, a sama infekcja może nasilić objawy, czy to przez to zjawisko Uhthoffa, czy nawet sprowokować rzut. Sam proces gojenia może również być taką potencjalną przyczyną rzutu. Ale ryzyko to jest naprawdę bardzo niskie i jeszcze można je zminimalizować. Wybierzmy sobie odpowiedni moment – jeżeli Pani SM jest stabilne, nie ma rzutów ostatnich miesiącach, to jest to dobry moment do zdecydowania się na taką procedurę. Można wcześniej porozmawiać ze swoim lekarzem neurologiem, jeśli on też nie widzi żadnej progresji choroby, jeżeli rezonans jest stabilny, to tym bardziej. I też ważne byłoby wybranie kogoś, komu możemy zaufać, ktoś, kto będzie wiedział, co robi i przeprowadzał będzie tę procedurę w sposób higieniczny z doświadczeniem. Czyli SM nie jest żadnym przeciwwskazaniem do makijażu permanentnego.

Tak, może Pan mieć operację rekonstrukcji. W ogóle stwardnienie rozsiane nie jest przeciwwskazaniem do jakichkolwiek operacji, ale dobrze jest, żeby się do tego wszystkiego przygotować. Na pewno na temat swojego stwardnienia rozsianego, a przede wszystkim leczenia trzeba powiedzieć anestezjologowi, bo on będzie dobierał znieczulenie. Ono zwykle nie ma większego znaczenia, ale sam stres związany z operacją może trochę niekorzystnie wpłynąć na przebieg stwardnienia rozsianego. Ważna jest też aktualna aktywność choroby. Jeżeli stwardnienie rozsiane jest w fazie aktywnej, niedawno na przykład był rzut choroby, operację warto przełożyć na czas, gdy choroba będzie bardziej stabilna. Ważne jest to, żeby powiedzieć o swoim leczeniu immunomodulacyjnym, bo czasem, po takich operacjach, wymagana jest jakaś profilaktyka antybiotykowa albo jakaś osłona, żeby zmniejszyć ryzyko, na przykład niekorzystnego gojenia się ran. Mówiłam już, że na pewno stres związany z operacją może czasem niekorzystnie wpływać na pacjentów, czasem możliwe jest zjawisko Uhthoffa. Pamiętajmy o rehabilitacji. Rekonstrukcja więzadeł wymaga intensywnej rehabilitacji, a u pacjentów z SM może być konieczne dostosowanie programu rehabilitacyjnego do istniejących już ograniczeń ruchowych, czy na przykład zmęczenia, o czym też warto mówić, bo pacjenci ze stwardnieniem rozsianym cierpią na chroniczne zespoły zmęczenia. Czyli, jeżeli będzie się Pan chciał przygotować do swojej operacji, na początku porozmawiałabym z neurologiem, żeby określić, gdzie Pan jest w tej swojej chorobie, jaki lek Pan bierze, kiedy ostatni raz były na przykład sterydy, porozmawiać z anestezjologiem – on musi wiedzieć o tym, że choruje pana stwardnienie rozsiane, musi znać Pana lek. Lepiej jest to zrobić wtedy, gdy choroba jest nieaktywna, bo sama operacja jest stresem, także zminimalizować stres płynący z otoczenia, czyli zadbać o sen, o dobrą atmosferę w pracy, w domu, pilnować, żeby nie było żadnych infekcji. No i później poddać się intensywnej rehabilitacji, która tak naprawdę też jest korzystna z punktu widzenia samego stwardnienia rozsianego.

Obowiązkowe nie, chyba, że niektóre leki immunomodulujące wymagają potwierdzenia obecności szczepień, na przykład na ospę. Natomiast są bardzo zalecane, bo rzeczywiście szczepienia są wręcz strategią zarządzania ryzykiem przy leczeniu stwardnienia rozsianego. Powinny być one uzupełnione i rozważone jeszcze przed rozpoczęciem terapii, bo jak wiemy, część terapii zamyka nam ścieżkę do szczepionek, przynajmniej żywych, a część terapii będzie ich wymagała. Przed rozpoczęciem leczenia stwardnienia rozsianego zaleca się wykonywanie szczepień, żeby zminimalizować ryzyko ciężkich zakażeń podczas leczenia immunosupresyjnego. Bardzo ważne by było, żeby upewnić się, czy mamy aktualne ważne szczepienia jak na krztusiec, błonicę, świnkę, różyczkę czy nawet grypę i jeżeli ich nie było, żeby sobie je wszystkie wziąć przed rozpoczęciem leczenia. Ważne jest, bo część leków ma naprawdę silny wpływ na nasz układ immunologiczny. Szczepienie na przykład przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – zawsze w trakcie terapii może przyjść potrzeba operacji i jest wtedy trudność z tym zaszczepieniem. Pneumokoki – ryzyko zapalenia płuc u osoby czterdziestoletniej jest blisko sześciokrotnie mniejsze niż osoby sześćdziesięcioletniej. Zapalenie płuc jest jedną z najczęstszą przyczyną śmierci u osób starszych, tak po siedemdziesiątym roku życia, a my się piszemy na leczenie, które jest wieloletnie, czasem do końca życia. Bardzo jest zalecane szczepienie przeciwko grypie, bardzo jest zalecane szczepienie przeciwko Covid, ospę wietrzną – to jest bardzo ważne szczepienie. Mamy szczepionkę przeciwko półpaścowi, u osób które przebyły ospę wietrzną. Po pięćdziesiątym roku życia u osób zdrowych nie leczonych immunomodulacyjnie ryzyko półpaśca jest trzykrotnie wyższe niż u osób młodych, a to jest dość poważna choroba, która często wiąże się z bardzo bolesną neuropatią. Szczepienie przeciwko brodawczakowi, czyli szczepienie przeciwko rakowi szyjki macicy, jest zalecane u wszystkich kobiet leczących się na stwardnienie rozsiane, nie tylko u dziewczynek w wieku 9-12 lat. Dlatego bardzo jest ważne, żeby sobie te szczepienia uzupełnić, rozważyć, czy na przykład nie będę kiedyś chciała podróżować w rejony endemiczne żółtej febry, bo to jest szczepionka żywa, bardzo, bardzo agresywna i może zaszczepić się przed terapią, bo nie wiemy, jaki będzie przebieg naszego stwardnienia rozsianego i czy później z uwagi na leczenie nie będziemy musieli rezygnować z takich planów. Już wiemy, że szczepionki nie wpływają na przebieg stwardnienia rozsianego, są bezpieczne i warto o swojej przyszłości pomyśleć już na samym początku.

Panie Tadeuszu, to rzeczywiście na pewno bardzo trudny czas dla Pana. Trwający niemal rok rzut SM z takimi objawami może oznaczać, że część uszkodzeń w układzie nerwowym może być trwała. Warto jednak podkreślić, że stwardnienie rozsiane jest chorobą bardzo zróżnicowaną, a organizm może nadal podejmować próbę adaptacji i regeneracji. Rzut może nie ustępować z  powodu tego, że jest rozległe uszkodzenie nerwów i organizm nie jest w stanie zregenerować osłonek, nie jest w stanie skompensować powstałych deficytów. Choroba może być również w fazie postępującej, jeżeli objawy utrzymują się długo i nie cofają mimo leczenia. Może to być znak, że choroba przechodzi do fazy postępującej i w tej fazie rzuty nie ustępują całkowicie, a objawy mogą się utrwalać. No i brak odpowiedzi na leczenie – jeżeli leczenie nie przynosi efektów, to można jeszcze się zastanowić, czy nie zmienić tego leczenia immunomodulującego leżącego u podstawy. W niektórych przypadkach stwardnienie rozsiane pozostawia trwałe efekty neurologiczne po rzutach, bo nie wszystkie rzuty się cofają, co wynika z tego, że organizm nie jest w stanie się zaadaptować, nie ma tej adaptacji neurologicznej. Natomiast jest parę rzeczy, które może pan zrobić, żeby spróbować trochę wesprzeć swój organizm w walce o sprawność. Na pewno pierwszym krokiem jest rozmowa ze swoim neurologiem, żeby ocenić jak wygląda pana stwardnienie rozsiane, czy leczenie jest optymalne, czy może wskazane byłoby na przykład poszerzenie diagnostyki o świeże badania obrazowe. I to jest pierwszy krok. Druga rzecz to jest rehabilitacja neurologiczna, zarówno fizjoterapia, gdzie wzmacnia się mięśnie i poprawia równowagę, to może być rehabilitacja ruchowa, czyli walka o chód, nauka chodu. To mogą być terapie zajęciowe, żeby uczyć się wykonywania codziennych czynności. Należy też pamiętać o dość takim powszechnie dostępnym leczeniu objawowym, jak na przykład spastyczności, która też będzie utrudnieniem w codziennym funkcjonowaniu i tutaj możemy zaoferować baclofen, czy inne leki, czy nawet toksynę botulinową, która jest dostępna w ramach programów w Polsce do leczenia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Należy pamiętać, że możemy leczyć zmęczenie, jeżeli jest taka potrzeba. Mamy leki po to, żeby  poprawić jakość życia codziennego naszych pacjentów. Są możliwości leczenia parestezji i bóli neuropatycznych różnymi lekami, czy to pregabaliną, czy gabapentyną, co realnie wpływa na poprawę funkcjonalności, a tym samym jakości życia. Bardzo ważne i chciałabym o tym dużo mówić, żeby wspierać pacjentów psychologicznie, bo utrata sprawności, liczne dolegliwości, zmęczenie, mrowienie są czymś, co człowieka bardzo osłabia w psychologicznym aspekcie i człowiek się mierzy z koniecznością akceptacji narastającej niesprawności. Stąd wsparcie psychologiczne jest ważne. Strasznie ważne są grupy wsparcia, jak na przykład dobrze działające grupy wsparcia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Wy szerzycie wiedzę,  pomagacie sobie nawzajem, rozmawiacie o tym, potraficie siebie nawzajem wspierać i rozumieć. I też ważny jest styl życia. To, żeby Pan zachowywał aktywność fizyczną, żeby suplementował witaminę D3 w dawce 4000 jednostek na dobę, żeby dieta była wartościowa, bogata w kwasy omega 3. To wszystko jest ważne do tego, żeby walczyć o każdy dzień sprawności, o każdy procent Pana sprawności. Na pewno się nie poddawać!

Wycofywanie się objawów po rzucie jest procesem indywidualnym i może trwać od kilku dni do kilku miesięcy i to zależy od licznych czynników, takich jak stopień uszkodzenia nerwów, odpowiedź pacjenta na leczenie na przykład sterydami, i ogólna aktywność choroby. W zależności od tego, jak rozległe jest uszkodzenie, takie też będzie tempo powrotu. Im większe, im więcej neuronów jest uszkodzonych, tym ten proces jest powolniejszy, a czasem nigdy do takiego pełnego wyzdrowienia nie dochodzi. Zależy to również od rezerwowej plastyczności układu nerwowego, ponieważ mózg i rdzeń mają zdolność do adaptacji i rekompensowania uszkodzeń, czyli pewne obszary mózgu przejmują funkcję obszarów, które został uszkodzone, chociaż proces ten nie zawsze będzie wystarczająco efektywny, bo jeżeli uszkodzenie jest duże, to nie da się pewnych rzeczy skompensować. Utrzymujące się objawy mogą być też oznaką, że choroba jest aktywna i mimo zakończenia rzutu dalej tli się zapalenie i pogłębia się progresja niesprawności.
Co należy robić? No na pewno bardzo ważne jest leczenie immunomodulujące, które leży u podstawy. Przede wszystkim musi to być dobrze dobrane leczenie, które będzie na tyle modulować układ immunologiczny, żeby hamować istniejące procesy zapalne i zmniejszać ryzyko kolejnych rzutów. Ważna jest fizjoterapia i rehabilitacja, ćwiczenia stymulujące na przykład czucie czy wspierające naszą siłę – będą bardzo ważne w promowaniu tej neuroplastyczności mózgu. Ważny jest zdrowy styl życia, unikamy stresu – każdy kolejny stres nie działa dobrze. Ważne jest to, żeby mieć w miarę uregulowany tryb życia, żeby jeść zdrowo, dieta bogata w składniki wspierające regenerację układu nerwowego też jest ważna – są to oczywiście kwasy omega 3, to są witaminy, dieta bogata w błonnik. Pamiętajmy o ruchu, unikajmy czynników wywołujących pogorszenie objawów, np. zjawisko Uhthoffa. Pamiętajmy, że infekcje też są czynnikiem ryzyka rzutu choroby, a tym samym kumulacji niesprawności. A zawsze, jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości, to rozmawiajcie ze swoimi lekarzami.

Panie Krzysztofie, bardzo mi przykro, bo rzeczywiście zaburzenia widzenia, czyli takie utrudnienie widzenia w pozagałkowym zapaleniu nerwu wzrokowego, to bardzo obciążająca dolegliwość – rzeczywiście utrudnia, upośledza codzienne funkcjonowanie. Dobrym objawem jest to, że leczenie sterydami pomogło zatrzymać pogorszenie. Natomiast te przejściowe nasilenia przy zmęczeniu to tak zwane zjawisko Uhthoffa. Ale po kolei. Dlaczego widzenie nie poprawia się? Zapalenie nerwu wzrokowego prowadzi do uszkodzenia mieliny, czyli osłonki przewodnika nerwów i przez to czasem też do uszkodzenia samego przewodnika, czyli neuronu. I teraz przewodzenie informacji do mózgu jest uszkodzone. Po zapaleniu dochodzi do procesu regeneracji, który może trwać wiele miesięcy, u niektórych jest to kilka dni, tygodni, ale on może trwać wiele miesięcy, w zależności od tego, jak rozległe jest uszkodzenie. Czasem, jeżeli doszło do uszkodzenia samego neuronu komórki nerwowej, może ono być nieodwracalne. Pogarszanie się widzenia podczas wysiłku albo przy wysokiej temperaturze jest charakterystyczne dla zjawiska Uhthoffa. Polega ono na pogorszeniu przewodnictwa nerwowego w warunkach podwyższonej temperatury. Jest możliwa poprawa nawet po 4 miesiącach, ponieważ regeneracja nerwu wzrokowego jest procesem powolnym, ale jest ona możliwa, pod warunkiem, że nie doszło do trwałego uszkodzenia. Co należy robić, żeby taką poprawę uzyskać? Na pewno trzeba unikać wszystkich czynników nasilających objawy, czyli przegrzewania organizmu, żeby nie dopuszczać do zjawiska Uhthoffa. To się będzie pojawiało w gorącej kąpieli, w saunie, czasem przy spożywaniu bardzo gorących posiłków, czasem w trakcie bardzo intensywnego wysiłku fizycznego. Należy dbać o wychładzanie organizmu w trakcie uprawniania sportu – wtedy najważniejsze jest, żeby się nawadniać. Unikanie stresu – stres źle wpływa na objawy stwardnienia rozsianego. Na pewno pomoże Panu rehabilitacja – trzeba trenować wzrok. Można sobie trenować wzrok poprzez na przykład śledzenie małych obiektów, które będzie Pan przesuwał po – powiedzmy – biurku czy stole, albo można ćwiczyć ostrość wzroku, czyli przerzucać wzrok z obiektów położonych bliżej na obiekty położone dalej. Jeżeli chodzi o jakieś diety i suplementacje, to na pewno zalecę Panu dietę bogatą w kwasy tłuszczowe omega 3, na pewno witamina D3 w dawce 4000 jednostek na dobę, no i musi Pan dbać o oświetlenie podczas czytania, spróbować u okulisty, może okulary korekcyjne będą pomocne. Natomiast rzeczywiście, najważniejszą terapią będzie leczenie immunomodulujące, czyli wprowadzenie leczenia, które zatrzyma proces zapalenia, który prowadzi do demielinizacji i które będzie Pana chroniło przed progresją choroby, jaka leży u podstawy pana dolegliwości.

To, co Pani opisuje, jest najpewniej zjawiskiem Uhthoffa, czyli taką reakcją organizmu na infekcje, na przegrzanie organizmu, kiedy uszkodzone drogi nerwowe gorzej działają, a organizm nie ma możliwości kompensowania ubytków, do których doszło podczas rzutu i będą pokazywać się objawy. Zjawisko Uhthoffa jest częste przy infekcjach i w takich sytuacjach, kiedy jest podwyższona temperatura. Te objawy zwykle ustępują, gdy infekcja zostanie wyleczona. Podobnie, takie objawy mogą się nasilać również przy zmęczeniu, osłabieniu, przy różnego rodzaju nieprawidłowym działaniu układu odpornościowego. Rzut natomiast oznacza pojawienie się nowych objawów neurologicznych lub znaczne pogorszenia istniejących, które utrzymują się co najmniej 24 godziny i nie są związane z infekcją, gorączką czy stresem. Taki rzut powinien być zobiektywizowany badaniem neurologicznym przez lekarza neurologa, a najbardziej optymalnie by było, gdyby można było zrobić do tego rezonans. Czyli w takiej sytuacji bardzo ważne jest, żeby – jeżeli mamy infekcję i nawracają te objawy – po prostu się obserwować. Monitorujemy to, co się z nami dzieje, czy te objawy się wygaszają, czy nie narastają, czy nie pojawiają się nowe. Jeżeli te objawy utrzymują się dłużej niż tydzień, to jednak trzeba by się pojawić u swojego neurologa. Na pewno należy zgłosić się do neurologa, jeśli są nowe objawy, czyli nowe zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia albo osłabienia i kiedy objawy mimo tego, że infekcja ustąpiła, utrzymują się dalej. Zawsze kiedy macie wątpliwości – pacjent ma prawo nie wiedzieć, ma prawo być zdenerwowany, przerażony swoją sytuacją, bo to jest trudna choroba polegająca na narastaniu niesprawności –  to należy się skontaktować z neurologiem, który zbada i powie, czy objawy mają nowy charakter, narastający, czy po prostu jest to uwidocznienie się tych ubytków, do których doszło podczas poprzednich rzutów.

To jest bardzo trudne pytanie, bo ta decyzja zależy tak naprawdę od kilku czynników: rodzaj i aktywność choroby – czy jest to rzutowo-remisyjne, świeżo rozpoznane stwardnienie rozsiane, czy to  łagodna rzutowo-emisyjna postać stwardnienia rozsianego, która trwa o wielu lat; czy to stwardnienie rozsiane jest aktywne, czyli są nowe zmiany demielinizacyjne, czy są rzuty choroby. To zależy od tego, w jakiej kondycji jest pacjent, jaki jest stan zdrowia, jakie ma choroby współistniejące, jakie przyjmuje leki, a także jakie mamy cele terapeutyczne i jakie są oczekiwania naszego pacjenta. Bo tak naprawdę stwardnienie rozsiane u osób starszych, jeżeli ono jest świeżo rozpoznane, wiąże się z gorszym rokowaniem – tempo narastania progresji jest większe. Stąd też warto rozważyć, czy takie leczenie nie byłoby korzystne, żeby zachować swoją sprawność, żeby zachować możliwość chodzenia, jeżeli ona jest do tej pory utrzymana. Ważny będzie dobór leku – on też będzie zależał od tego, jakie ma Pani choroby współistniejące, jaki ma Pani styl życia, co będzie dla Pani najlepsze. Podsumowując, jest to złożona sytuacja. Na pewno wymaga analizy tempa progresji pani choroby, oceny, czy jest to postać progresywna, czy jest to postać rzutowa, dobrej analizy leków i schorzeń, które Pani teraz ma, żeby ten lek dobrze dobrać i żeby zachować Panią… jest Pani młodą kobietą, 62 lata to jest kobieta bardzo młoda, która powinna mieć oczekiwania od życia i żeby mieć szansę, żeby te oczekiwania spełnić.