Pytanie jest dość trudne i porusza zagadnienie, nad którym zastanawiają się naukowcy. Jeden rzut, potem 10 -15 lat spokoju i potem ujawnienie się postaci pierwotnie postępującej, czyli taki epizod wyprzedzający – faktycznie naukowcy zastanawiają się nad tym, jak w takim wypadku określić postać choroby u pacjenta, ale na ogół dotyczy to jednego epizodu, a potem braku jakichkolwiek zdarzeń. U Pana jednak były zaburzenia mowy, oczopląs, zaburzenia równowagi, podwójne widzenie, więc był to dość duży rzut. Nie wiem, czy miał Pan od tego czasu włączone leczenie. Jeśli tak, to być może leczenie jest skuteczne i dlatego nie ma objawów choroby. Możliwa jest też sytuacja, że nie było leczenia i nie wystąpił kolejny rzut, ponieważ w stwardnieniu rozsianym tylko 1 na 10-20 zmian daje objawy kliniczne. Zatem może się tak zdarzyć, choć jest to sprawa rzadka, bo na ogół w pierwszych 2-3 latach pacjent doświadcza kolejnego rzutu, że przez 10 lat była przerwa i żaden rzut się nie pojawił. Brakuje jednak informacji na temat tego, czy pacjent jest leczony.
Jeśli nie było wątpliwości po wynikach punkcji i rezonansu, to wówczas można powiedzieć, że jest to SM. Należy pamiętać, że żadna postać nie jest w 100% łagodna. Każdą powinniśmy leczyć. Jeśli natomiast pacjent nigdy nie był leczony i choroba jest obecnie nieaktywna, to w programie lekowym, ale także i na całym świecie, nie wprowadza się leczenia, jeśli choroba nie ma aktywności, czyli nie było w ostatnich latach rzutów ani nowych ognisk w rezonansie. Zależałoby to więc od tego, jak wygląda rezonans. Natomiast te przemijające objawy, o których jest mowa, a przynajmniej część z nich (zawroty głowy i pieczenia skóry), mogą pojawiać się, gdy pacjent jest bardziej zmęczony, ma gorączkę lub inną chorobę, stres. Mogą się one właśnie wtedy „wynurzać na powierzchnię” z tych starych ognisk, które w mózgu powstały i nigdy nie dały klasycznego rzutu. Także w gorszym momencie, np. przy wysokiej temperaturze (gorączka, upał) te stare ogniska mogą się odzywać, nie dając rzutów, tylko krótkotrwałe, przemijające, „przypominające się” objawy.
PL2301189174
Niestety, SM to choroba wieloczynnikowa. Skoro nawet geny nie spowodują rozwinięcia stwardnienia rozsianego, to sam brak snu też nie wystarczy. Dziedziczymy pewną skłonność do chorób autoimmunologicznych i uważa się, że np. chorzy z SM trochę częściej mają wyższy wskaźnik BMI (masy ciała), trochę częściej mogą chorować na inne choroby autoimmunologiczne, m.in. cukrzycę. Ale to doniesienie szwedzkich naukowców mówi tylko o tym, że zaburzenia snu, jako tako mogą wpływać na różnego rodzaju choroby z autoagresji, w tym m.in. na SM. W związku z tym, niestety to nie jest taka prosta zależność, że źle śpię w młodości, w związku z tym mam stwardnienie rozsiane. Jest potrzebnych dużo więcej czynników. Jednymi z nich są czynniki środowiskowe: oprócz witaminy D, może to być brak snu, tak samo jak wiemy, że niekorzystnie wpływa palenie papierosów. Natomiast nie są to wystarczające czynniki, by SM się rozwinęło.
PL2308074688
Wiemy, że stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna, czyli choroba, w której produkowane są autoreaktywne przeciwciała, czyli przeciwciała przeciwko własnym komórkom organizmu. W przypadku stwardnienia rozsianego te przeciwciała ukierunkowane są przeciwko osłonce mielinowej, w związku z czym prążki oligoklonalne to nic innego jak klonalne, a więc jednakowe, przeciwciała w klasie IgG, które skierowane są przeciwko białkom osłonki mielinowej. Może to być białko zasadowe mieliny, może to być białko oligodendrocytów. Badając płyn mózgowo-rdzeniowym, przeprowadza się takie ogniskowanie izoelektryczne i ocenia się, jaki jest rozkład białek w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na podstawie tego porównuje się rozkład prążków oligoklonalnych, a więc tych oligoklonalnych przeciwciał w surowicy z prążkami przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. W zależności od koincydencji tych przeciwciał rozpoznajemy typy prążków. Mamy 5 typów prążków oligoklonalnych. Typ 1 jest wtedy, kiedy zarówno w surowicy jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym nie mamy żadnych prążków, w związku z czym wynik jest wtedy prawidłowy. Czyli, jeśli ktoś ma wynik „prążki oligoklonalne typ 1” w płynie mózgowo-rdzeniowym, to oznacza, że wynik jest prawidłowy, jak u zdrowej osoby.
Jeśli natomiast nie mamy prążków oligoklonalnych w surowicy, ale mamy je obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym, wówczas świadczy to o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego toczy się proces autoreaktywny, czyli typowy dla stwardnienia rozsianego. Zatem typowy typ dla stwardnienia rozsianego to typ 2 prążków oligoklonalnych – brak w surowicy, obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym. Typ 3 występuje wtedy, gdy mamy obecne prążki w surowicy, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym oprócz prążków dokładnie takich samych, jak w surowicy, znajdują się jeszcze dodatkowe prążki. Wówczas myślimy, że toczy się ogólnoustrojowy proces zapalny, z zajęciem również ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 jest wówczas, kiedy w surowicy i w płynie mózgowo rdzeniowym mamy obecne identyczne prążki oligoklonalne. Świadczy to tylko o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego najpewniej nie ma żadnego zapalenia, tylko przeciwciała z obwodu przeszły – poprzez uszkodzoną barierę krew-mózg – do ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 najbardziej typowy jest dla zakażeń ogólnoustrojowych, czyli toczących się poza układem nerwowym. Typ 5 jest rzadko spotykany i mówimy o nim wtedy, gdy mamy kilka prążków monoklonalnych, czyli jednego typu, w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jest on typowy dla dysproteinemii, czyli zupełnie innych chorób niż choroby układu nerwowego. Podsumowując, należy zapamiętać, że typowe dla stwardnienia rozsianego są prążki typu 2.
Pani Izo, tak jest to możliwe, że po 5 latach od wykonania rezonansu magnetycznego, w którym nie było zmian, pojawiły się zmiany i jest możliwe, że jest jakaś choroba neurologiczna, może nawet stwardnienie rozsiane – ta choroba rozwija się stopniowo. Analizując po kolei Pani objawy: silny ból kręgosłupa raczej może wskazywać na proces zapalny, albo jakieś zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa; zawroty głowy, zaburzenia równowagi – one mogą być wynikiem np. uszkodzenia móżdżku w przebiegu stwardnienia rozsianego, to może być uszkodzenie pnia albo również w przebiegu uszkodzenia nerwów przedsionkowych. I tu już nie musi mieć to żadnego związku z chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Tak samo w przypadku zaburzenia oddawania moczu – mogą one się wiązać z uszkodzeniem w obrębie rdzenia kręgowego, ale często bardzo częste oddawanie moczu może być wynikiem infekcji i to jest też bardzo ważne, żeby zacząć od takich podstawowych badań, czyli po prostu badania moczu. Tak naprawdę wymaga Pani konsultacji neurologicznej. Neurolog musi Panią zbadać, zobaczyć, czy objawy, o których Pani mówi, mają charakter obwodowy czy ośrodkowy i następnie skierować na badania. Na pewno takim badaniem, w mojej ocenie, będzie rezonans magnetyczny głowy i rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Mówimy tu o bardzo złożonym przypadku i by jednoznacznie się wypowiedzieć, należałoby zapoznać się z dokumentacją i wynikami rezonansu. Należy pamiętać, że w SM istnieje tzw. paradoks kliniczno-radiologiczny, co oznacza, że liczba zmian, ich wielkość i lokalizacja wcale nie muszą przekładać się na stan kliniczny pacjenta. Może być tak, że pacjent ma 3 ogniska, które są tak zlokalizowane, że pacjent będzie miał wyraźną niesprawność. A może być tak, że pacjent ma 100 ognisk i nie ma żadnych objawów choroby.
Być może paradoks ten wynika z tego, że niektórzy mają lepsze indywidualne, „wewnętrze” możliwości naprawy, których nie jesteśmy w stanie aktualnie w medycynie przewidzieć. Niemniej, jeśli – tak jak Pani pisze – badania wykazały rozsianie procesu w czasie i przestrzeni, tzn. ognisk jest więcej w różnych lokalizacjach, typowych dla SM, cześć tych ognisk się wzmacniała, część nie, a więc jeśli spełnia to kryteria rozpoznania, a wszystkie inne choroby zostały wykluczone, to jednak jest to stwardnienie rozsiane. I nie ważne, że przebiega łagodnie. Choroba jest i wymaga leczenia.
Nie każdy pierwszy rzut choroby musi być rzutem gwałtownym, a przy paradoksie kliniczno-radiologicznym (czyli różnicą między badaniem klinicznym a obrazowym) może być tak, że pacjent ma bardzo „zły” wynik rezonansu, a tak naprawdę pierwszy rzut był krótki, szybko ustąpił, pacjent przy tym normalnie funkcjonował.
Jedna rzecz, która jest u Pani mniej typowa, to fakt, że nie wykryto prążków oligoklonalnych, bo 80-85 % pacjentów z SM ma prążki w płynie (ale nie we krwi), które są immunologiczną wskazówką, że jest to autozapalny proces w mózgu. Natomiast jest to tylko wskazówka i 15% pacjentów z SM nie ma prążków. Jest to zawsze sytuacja rzadsza, mniej typowa i skłania do wnikliwej diagnostyki różnicowej. A więc jeśli miała Pani wykluczone badaniem płynu rdzeniowo-mózgowego inne infekcje, inne choroby autoimmunologiczne, to jest możliwe, że przy spełnieniu tych pozostałych kryteriów, nawet przy „brzydkim” MR, SM ma łagodny przebieg, ale choroba jest i wymaga leczenia. Należy pamiętać, że rzuty to są z definicji objawy, które przemijają. Rzut może nie poprawić się w 100% i to jest to, czego nie chcemy i czemu zapobiegają leki. Jeśli pacjent bierze leki, to rzuty są na ogół łagodniejsze i lepiej się poprawiają, nawet bez leczenia sterydami. To „ścięcie z nóg” może się zdarzyć w postaci ciężkiego rzutu, ale powinno też ustąpić, także nie bałabym się tego, nie przywiązywałabym się do tego rezonansu. Jeśli choroba została rozpoznana i wykluczone zostały inne, to poddałabym się leczeniu immunomodulującemu w programie lekowym.
PL2301189174
Dziękujemy za pytanie. Zachęcamy do zgłoszenia się na bezpłatne konsultacje z neurologiem udzielającym wsparcia w Polskim Towarzystwie Stwardnienia Rozsianego celem szczegółowego omówienia problemu. Zapisy przez telefon (22) 127 48 50 lub przez stronę https://ptsr.org.pl/specjalisci