Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Proces kwalifikacji do leczenia w ramach Terapeutycznych Programów lekowych składa się z kilku elementów, z których głównymi są:

1. Ocena kryteriów kwalifikacyjnych, w tym postaci choroby, występowania rzutów lub nowych zmian w badaniu metodą rezonansu magnetycznego, stopnia zaawansowania choroby, braku przeciwwskazań do leczenia.
2. Wykonanie badań dodatkowych, jak badania biochemiczne oceniające funkcje nerek, wątroby, tarczycy, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu, test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym, rezonans magnetyczny.
3. Przedstawienie przez lekarza informacji na temat przebiegu wizyt kontrolnych, badań dodatkowych oraz możliwych do zastosowania leków.
4. Wspólna decyzja, lekarza i pacjenta, dotycząca wyboru leku, w oparciu o wcześniej zgromadzone informacje.

Lekiem pierwszego wyboru może być lek w postaci doustnej, ale może to być też lek w postaci iniekcji podskórnych, domięśniowych czy wlewów dożylnych.

PL2201140958

Żaden lek nie zostałby zarejestrowany, gdyby nie dowiedziono, że przynosi korzyść w leczeniu chorych na SM. Jest wiele artykułów dotyczących skuteczności dostępnych leków. Można je znaleźć wpisując w wyszukiwarce chociażby hasła takie, jak np.  „therapies  for multiple sclerosis”,  „Multiple sclerosis therapy consensus group”, „skuteczność leczenia stwardnienia rozsianego”, „skuteczność + nazwa leku, który Panią interesuje”. Informacje zawarte są także w przewodnikach dla pacjentów opracowanych w oparciu o wiarygodne, poparte dowodami naukowymi informacje.

Nawet po zapoznaniu się z bogatym piśmiennictwem, warto skonsultować się z neurologiem  posiadającym doświadczenie w leczeniu pacjentów z rozpoznaniem SM.

PL2201140958

Należy ponownie przeprowadzić diagnostykę w warunkach oddziału neurologicznego, m.in. obrazowanie mózgu i rdzenia kręgowego metodą rezonansu magnetycznego, badanie płynu mózgowo rdzeniowego, badania elektrofizjologiczne i panel specjalistycznych badań laboratoryjnych krwi różnicujących SM z innymi chorobami.

PL2201140958

Utrzymywanie się zaburzeń widzenia po miesiącu od wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego, nie przesądza o braku możliwości wystąpienia dalszej poprawy.

U 75% pacjentów ostrość wzroku wraca do wartości prawidłowej, nawet jeśli w czasie rzutu była mocno upośledzona. Nieprawidłowe mogą pozostać: widzenie barwne, poczucie kontrastu czy ocena jaskrawości światła. Objawy mogą wycofywać się kilka, kilkanaście miesięcy, nawet do 10 lat.

PL2201140958

Przedstawione przez panią wyniki nie wskazują na rozpoznanie neuroboreliozy. Do rozpoznania neuroboreliozy niezbędne jest występowanie objawów klinicznych i potwierdzenie serologiczne. Największe znaczenie ma potwierdzenie, że synteza przeciwciał anty- Borrelia burgdorferi zachodzi wewnątrzoponowo.

Wskazywane są dwie metody

1. łączna ocena parametrów:
   – specyficzne przeciwciała anty-Borrelia IgG lub IgM w płynie mózgowo- rdzeniowym (PMR)
   – specyficzne przeciwciała anty-Borrelia IgG lub IgM w surowicy
   – całkowity poziom przeciwciał klasy IgG lub IgM w PMR
   – całkowity poziom przeciwciał klasy IgG lub IgM w surowicy
   – poziom albumin w PMR
   – poziom albumin w surowicy

2. oznaczenie współczynnika PMR/surowica (CSQ_rel.), którego wysoka wartość może wskazywać na syntezę przeciwciał anty-Borrellia w klasie IgG, rzadziej IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym.

•  CSQ_rel < 1,3 – wartość fizjologiczna, brak wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał
•  CSQ_rel 1,3 – 1,5 – wynik niepewny
•  CSQ_rel > 1,5 – podejrzenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał

Odnośnie do Pani dolegliwości – jeżeli przyjmuje Pani lek modyfikujący przebieg SM, to proszę sprawdzić, czy nie wynikają one z jego stosowania.

PL2201140958

Z Pani opisu wynikają dwie bardzo ważne kwestie wymagające leczenia. Pierwsza dotyczy spowolnienia postępu choroby, druga utrzymujących się objawów.

Leczenie farmakologiczne stosowane w Terapeutycznych Programach Lekowych finansowanych ze środków NFZ ma na celu zmniejszenie ryzyka występowania kolejnych rzutów choroby, nowych zmian w badaniu metodą rezonansu magnetycznego i postępu niepełnosprawności. Natomiast nie ma prowadzić do ustąpienia spastyczności czy parestezji. W celu łagodzenia, eliminowania takich objawów choroby, równoczasowo z lekiem stosowanym w ramach programu lekowego, powinno być stosowane tzw. objawowe leczenie farmakologiczne oraz rehabilitacja neurologiczna.

W przypadku chorych z postacią rzutową SM zmiana leku w ramach jednej linii, jak i na lek drugiej linii, możliwa jest pod warunkiem spełnienia określonych kryteriów.

Zamiana leków w ramach Programu B29 „Leczenie stwardnienia rozsianego” możliwa jest w przypadku:

A. wystąpienia objawów niepożądanych, lub
B. jeżeli w opinii lekarza prowadzącego terapię zamiana taka wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta, lub
C. w przypadku częściowej nieskuteczności terapii (ocenianej po 12 miesiącach leczenia) definiowanej jako wystąpienie jednego z poniższych kryteriów:

1. Liczba i ciężkość rzutów:

• 2 lub więcej rzutów umiarkowanych, lub
• 1 ciężki rzut po pierwszych 6 miesiącach;

2. Zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
• więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2.

Zastosowanie leków w ramach programu B46 „Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsiango-B46” możliwe jest gdy:

Stwierdza się brak odpowiedzi na pełny cykl leczenia interferonem beta lub peginterferonem beta-1a, lub octanem glatirameru, lub fumaranem dimetylu, lub teryflunomidem definiowany jako spełnienie obu poniższych warunków (pkt a oraz pkt b):

1. liczba i ciężkość rzutów:

• 2 lub więcej rzutów umiarkowanych wymagających leczenia sterydami w czasie
  minimum rocznego cyklu leczenia, lub
• 1 ciężki rzut po 6 miesiącach leczenia;

2. Zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego wykonanym po każdych 12 miesiącach:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
  więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2.

lub

Spełnione są kryteria „szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci choroby, definiowane jako spełnienie obu poniższych warunków (pkt 1 oraz pkt 2):

1. co najmniej dwa rzuty wymagające leczenia sterydami powodujące niesprawność
   (w czasie rzutu wzrost EDSS o minimum 2 pkt);
2. zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
• więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2  (w sumie nie mniej niż 9 zmian).

Spełnienie kryteriów „szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci choroby” stanowi podstawę do przeprowadzania kwalifikacji do wyboru leku w ramach Programu B46, z pominięciem B29.

Ostateczna decyzja odnośnie do zastosowania danej terapii, nie opiera się jednak tylko na wyżej opisanych kryteriach.  Musi uwzględniać szereg innych aspektów, jak np. mechanizm działania leków, profil bezpieczeństwa, schorzenia towarzyszące. Terapia powinna być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta.

PL2201140958

Trudności związane z uczeniem się nowego materiału, szybkością analizowania informacji i zaburzenia uwagi często występują w przebiegu SM. Mogą wynikać także z innych przyczyn, w tym także depresji. W celu rozwiania wątpliwości zasadne jest przeprowadzenie badania neuropsychologicznego, którego wynik wskaże na to, co jest powodem występowania objawów i jak sobie z nimi radzić.

W sytuacji potwierdzenia związku zaburzeń z SM można zastosować odpowiednie ćwiczenia ukierunkowane na rodzaj występujących zaburzeń w celu zmniejszenia stopnia ich nasilenia. Im wcześniej stosowany jest trening neuropsychologiczny, tym większa jest szansa na powodzenie. Wyniki dostępnych badań wskazują na to, że metody wykorzystywane w rehabilitacji neurologicznej (nie tylko ruchowej, ale i psychologicznej) poprzez wykorzystywanie mechanizmów neuroplastyczności mózgu, prowadzą do reorganizacji jego funkcji, czego efektem jest łagodzenie/niwelowanie objawów występujących w przebiegu SM.

PL2201140958

Te zalecenia się zmieniły. W tej chwili nawet zaleca się mieszanie szczepionek po to, żeby wytworzyć lepszą odporność. Rekomenduję dokończyć szczepienie innym rodzajem szczepionki przed rozpoczęciem terapii.

PL2111301696

Brak przeciwciał nie świadczy o braku odporności, ale mimo wszystko w tym przypadku rekomendowałabym jeszcze jedną dawkę szczepienia. W związku z wiekiem pacjentki, który nie spełnia kwalifikacji do trzeciej dawki szczepienia należy udać się do neurologa prowadzącego, który wypisze zaświadczenie i z tym zaświadczeniem udać się do lekarza POZ, który skieruje na kolejną dawkę szczepienia.

Powodem braku odpowiedniej liczby przeciwciał może być brak przestrzegania pewnych zasad. Są leki, które można przyjąć dopiero 6 tygodni po zaszczepieniu i odwrotnie – szczepienie można wykonać po 6 tygodniach od przyjęcia pewnych leków, w tym przypadku głównie chodzi o infuzje. Jeśli pacjentka np. przyjęła szczepionkę tydzień po wlewie mogło to spowodować problemy z wytworzeniem przeciwciał w związku z regulacją na przykład deplecji limfocytów B. Są też leki, które powodują obniżenie stężenia limfocytów, więc może miała za niskie ich stężenie i to spowodowało problemy z wytworzeniem odporności.

PL2111301696

Rehabilitacja na każdym etapie choroby jest jak najbardziej korzystna i zalecana pacjentom z SM. Zwiększa ona siłę mięśniową i ogólną wydolność fizyczną, normalizuje napięcie mięśniowe, utrzymuje pełen zakres ruchów w stawach, zapobiega przykurczom i zanikom mięśni, poprawia koordynację ruchów i równowagę, przeciwdziała zmęczeniu.
Powinna być prowadzona w sposób ciągły zarówno w szpitalu jak i w warunkach domowych.

Stosując rehabilitację ruchową należy przestrzegać pewnych zasadach. Ćwiczenia dobierać indywidualnie – każdy do swoich możliwości i stanu zdrowia, wykonując we własnym tempie.

Ćwiczyć najlepiej o stałych porach, godzinę lub półtorej przed posiłkiem. Unikać bólu. Przed rozpoczęciem gimnastyki zacząć od rozciągania, nie dopuszczać do nadmiernego wysiłku i zmęczenia , a przede wszystkim przegrzania organizmu, ponieważ może to wyzwolić rzut choroby.

Ćwiczenia rozciągające zwiększają elastyczność mięśni, zmniejszają spastyczność i zwiększają zakres ruchu w stawach. Następnie przejść do ćwiczeń bardziej dynamicznych, które zwiększają silę mięśni, poprawiają ukrwienie i odżywienie tkanek. Na koniec przejść do ćwiczeń oddechowych, rozluźniających i relaksacyjnych.

W okresie rzutu choroby rehabilitacja powinna być mniej intensywna i ograniczona do ćwiczeń biernych i oddechowych.

Osoby z SM mogą uprawiać sport np. pływać, jeździć na rowerze, uprawiać gimnastykę, korzystać z masażu czy wyjeżdżać na turnusy rehabilitacyjne. Proponuję ubiegać się o orzeczenie stopnia niepełnosprawności. Uzyskanie orzeczenia jest możliwe po złożeniu stosownego wniosku od swojego lekarza prowadzącego do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności do celów poza rentowych. Mając orzeczenia można korzystać z ulg i uprawnień miedzy innymi z turnusów rehabilitacyjnych.

Każdemu pacjentowi z SM przysługuje możliwość skorzystania z rehabilitacji. Dostęp do niej mają i pacjenci, którzy przebyli rzut niezależnie od jego nasilenia oraz osoby które nie mają rzutu i są w bardzo dobrej formie. Do rehabilitacji ambulatoryjnej zaliczamy fizykoterapię, krioterapię oraz masaże.

W kwestii tzw. szybkiej ścieżki dostania się na rehabilitację np. pobytową nawet po lekkim rzucie jest to możliwe, tylko wtedy rzut musi być leczony szpitalnie, aby skierowanie na rehabilitację było następstwem leczenia szpitalnego – wtedy pacjent otrzymuje skierowanie w trybie pilnym.

PL2111301696