Sekcja Pytania i Odpowiedzi

W 2022 w magazynie “Neurology” ukazał się artykuł “Association Between Time Spent Outdoors and Risk of Multiple Sclerosis” (tłum. “Związek między czasem spędzonym na zewnątrz a ryzykiem zachorowania na stwardnienie rozsiane”), Prince Sebastian, PhB, Nicolas Cherbuin, PhD, Lisa F. Barcellos, PhD, et al  Neurology  2022;98:e267-e278. Konkluzja zawarta w tym artykule brzmiała: Trzysta trzydzieści dwoje dzieci z SM (mediana czasu trwania choroby 7,3 miesiąca) i 534 w grupie kontrolnej z  uwzględnieniem po dopasowaniu płci i wieku. W modelu w pełni dostosowanym, w porównaniu do spędzanie <30 minut dziennie na świeżym powietrzu w ostatnim okresie letnim, spędzanie większej ilości czasu na zewnątrz wiązało się ze znacznym zmniejszeniem prawdopodobieństwa rozwoju SM, z dowodami odpowiedzi na dawkę (30 minut–1 godzina: skorygowany iloraz szans [AOR] 0,48, 95% przedział ufności [CI] 0,23–0,99, p = 0,05; 1–2 godziny: AOR 0,19, 95% CI 0,09–0,40, p < 0,001). Wyższy letnia dawka otoczenia UVR również działała ochronnie dla MS (AOR 0,76 na 1 kJ/m2, 95% CI 0,62–0,94, p = 0,01). Należy jednak pamiętać, co podkreślają autorzy, że  etiologia stwardnienia rozsianego jest kombinacją genetyki predyspozycji, ekspozycji na infekcje i inne czynniki środowiskowe oraz behawioralne czynniki ryzyka. W szczególności niska ekspozycja na słońce, niska ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UVR) i niska zawartość witaminy D zostały dobrze scharakteryzowane jako ryzyko środowiskowe czynniki dla SM rozpoczynającego się w wieku dorosłym, ze szczególnym wzrostem ryzyka związanego z niewystarczającą ekspozycją na słońce w dzieciństwie.

PL2203186286

W klasycznym obrazie stwardnienia rozsianego, czyli tym najczęściej występującym, rozróżniamy etap choroby rzutowo – remisyjny, w którym dominują procesy zapalne. Następnie w wyniku działania uszkadzającego dołączają się procesy neurodegeneracyjne, w wyniku czego stan chorych stopniowo pogarsza się ale nie obserwujemy już takiej aktywności zapalnej. Mówimy wtedy, że choroba przechodzi w fazą postaci wtórnie postępującej. Procesy zapalne nadal odgrywają rolę w przebiegu choroby (w tej fazie też mogą występować rzuty), ale dynamika procesu choroby staje się zależna również od innych czynników, Obecnie została opracowana cząsteczka specjalnie skierowana na leczenie pacjentów w tej fazie choroby. Jest ona dopuszczona do leczenia również w Unii Europejskiej. Ale niestety jej koszt przekracza możliwości ekonomiczne przeciętnego chorego, dlatego rządy wielu krajów dotują ten lek ze względu na jego skuteczność w terapii i hamowaniu postępu niesprawności. W Polsce od dłuższego czasu są prowadzone starania o refundację leku w ramach programu terapeutycznego.

PL2203186286

Spastyka czyli nadmiernie wzmożone chorobowo napięcie mięśniowe, powodujące bardzo silne dolegliwości bólowe, upośledzające sprawność chorych i utrudniające rehabilitację stanowi ogromny problem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym. Istnieje wiele leków w leczeniu tego stanu. W sytuacja skrajnie trudnych stosujemy nawet podawanie leków do kanału kręgowego. Często prowadzenie tego leczenia wymaga prób z różnymi lekami. Musi być prowadzone w wyspecjalizowanych placówkach z udziałem doświadczonych lekarzy specjalistów neurologów, a czasem także specjalistów w zakresie innych specjalności np. anestezjologii.

PL2203186286

W czasie leczenia preparatami z grupy interferonów beta mogą wystąpić zaburzenia nastroju o różnym stopniu nasilenia. To działanie niepożądane nie jest powszechne i nie dotyczy wszystkich chorych leczonych preparatami interferonów. Jeżeli stwierdzamy podejrzenie zaburzeń depresyjnych, to należałoby skonsultować chorego z lekarzem psychiatrą. Jeżeli nasilenie dolegliwości jest niewielkie, a leczenie z zastosowaniem interferonów jest efektywne, możemy zastosować leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Pozwala to na utrzymanie dobrego leczenia stwardnienia rozsianego przy pomocy bardzo bezpiecznych preparatów. Ważna jest tu dobra współpraca z lekarzem psychiatrą, który wspólnie z neurologiem powinien określić wskazania i ustalać plan leczenia. Jeżeli w czasie leczenia interferonami nie pojawiają się żadne dolegliwości depresyjne, stosowanie tych leków nie jest zalecane. Jednocześnie należy pamiętać, że zaburzenia depresyjne mogą wynikać nie tylko ze stosowanych leków w leczeniu stwardnienia rozsianego, ale mogą być wynikiem trudności psychicznych chorego wynikających z nieradzeniem sobie z chorobą.

PL2203186286

Osobiście uważam, że należy doprowadzić diagnostykę do końca, również z uwzględnieniem badania płynu mózgowo-rdzeniowego, zwłaszcza jeżeli proces chorobowy jest skąpo-objawowy lub objawy mogłoby wskazywać na ryzyko innych schorzeń. Brak innych objawów SM przy niejasnym obrazie MRI (określenie, że obraz rezonansu magnetycznego wygląda na SM, uważam za mało profesjonalny) moim zdaniem jeszcze bardziej nakazuje doprowadzenie diagnostyki do punktu końcowego, czyli postawienia ostatecznej diagnozy. Nie zgadzam się z założeniem, że brak typowych objawów w badaniu neurologicznym uniemożliwia postawienia diagnozy, a przyczyna zgłaszanych przez Panią objawów powinna być według mnie wyjaśniona przez postawienie ostatecznej diagnozy. Co do wskazań do włączenia, do programu to wymaga Pani wykonania badania NMR z kontrastem ponownie w celu określenia dynamiki procesu chorobowego i stwierdzenia czy istnieje rozsianie zmian w czasie i przestrzeni, co może mieć istotne znaczenie przy podjęciu decyzji co do kwalifikacji do leczenia i ewentualnym włączeniu do leczenia.

PL2203186286

Niestety nigdy nie jesteśmy w stanie precyzyjnie odpowiedzieć na pytanie, jak choroba będzie przebiegała w przyszłości. Na pewno długi okres bez objawów klinicznych jest czynnikiem dobrze rokującym. Duża liczba ognisk wskazuje jednak na aktywność procesu chorobowego, ale często obserwujemy, że nie do końca musi to korelować ze stopniem deficytu neurologicznego. Niedobrze się stało, że nie był Pan pod stałą opieką neurologiczną i nie miał Pan regularnie wykonywanych badań NMR, które mogły uchwycić dynamikę procesu chorobowego, a tym samym rozstrzygnąć o włączeniu do programu terapeutycznego. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć, czy w okresie 14 lat nie miał Pan jednak rzutów choroby, często bowiem interpretacja stanu neurologicznego, deklarowana przez Pana mogła być subiektywna i błędnie interpretowana. Osobiście jestem zwolennikiem podejmowania leczenia niezależnie czy proces chorobowy i objawy kliniczne są znaczące, czy tylko bardzo zwiewne, czyli klinicznie ubogie. Dlatego zawsze zalecam moim chorym, poza kontrolą w gabinecie lekarskim, również okresowe monitorowanie choroby przy pomocy badania metodą rezonansu magnetycznego.

PL2203186286

Olej z konopi zawierający CBD nie jest preparatem do rutynowego stosowania w SM.

PL2203186286

W kontekście wyniku badania NMR przemawiają bardziej za dyskopatią szyjną i sugerowałbym pilny kontakt z neurochirurgiem, w celu ustalenia odpowiedzi na pytanie: czy nie zaistniały wskazania do operacyjnego leczenia tej dyskopatii. Należy pamiętać, że stwardnienie rozsiane możne wykluczyć tylko neurolog na podstawie przeprowadzonych badań.

PL2203186286

Interpretacja wyników badania NMR bez obejrzenia obrazów z tego badania oraz brak wyników oceny badania neurologicznego, nie pozwalają na postawienie diagnozy. Zgłaszane przez Panią objawy są mocno subiektywne i bez weryfikacji w badaniu neurologicznym nie upoważniają do jakiejkolwiek diagnozy. Według tego opisu obraz NMR nie jest typowy dla stwardnienia rozsianego.

PL2203186286

Obecnie istnieje lek, zarejestrowany do leczenia PPSM w ramach programu terapeutycznego w Polsce. Należy skontaktować się ze swoim neurologiem w celu oceny Pani stanu zdrowia pod względem rozpatrzenia istnienia wskazań medycznych oraz sprawdzenia, czy Pani stan spełnia kryteria do włączenia Pani do programu terapeutycznego.

PL2203186286