Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Uszkodzenie nerwu wzrokowego w następstwie pierwszego w życiu zapalenia nerwu wzrokowego nie jest czynnikiem zwiększonego ryzyko utraty wzroku. Dotyczy zwykle jednego oka. Objawy, po okresie pogorszenia, zwykle zmniejszają stopień swojego nasilenia.  Kolejne rzuty chorobę powodujące zajęcie nerwów wzrokowych, ale też uszkodzenie innych części mózgu, mogą prowadzić do dalszego pogarszania widzenia. Do ślepoty mogą prowadzić ciężkie i często nawracające zapalenia pozagałkowe nerwów wzrokowych. Może ona wystąpić w zaawansowanym stadium choroby.

Nie ma leków mogących „naprawić nerw wzrokowy”. Natomiast dostępne są publikacje wskazujące na pozytywny wpływ preparatów zawierających cytokolinę i luteinę na regenerację i remielinizację w SM oraz wskazujące na zasadność stosowania witaminy D. Oczekiwane są wyniki badań naukowych dotyczących tego zagadnienia.

Ryzyko pogarszania się widzenia jest istotnie mniejsze u osób przyjmujących leki mające na celu modyfikowanie przebiegu SM, tj. zapobieganie rzutom, występowaniu nowych zmian w mózgu i postępowi choroby.

PL2201140958

Występowanie stałych bólów mięśni nie jest charakterystyczne dla SM, chyba że związane jest z ich wzmożonym napięciem w przebiegu np. spastyczności. U chorych z SM spastyczność dotyczy najczęściej kończyn dolnych. Tkliwość skóry może występować w przebiegu SM, jednak zwykle ogranicza się do jakiegoś obszaru ciała.  Jeżeli problemy mają związek z SM, co może potwierdzić neurolog, to możliwe jest stosowanie leczenia objawowego mającego na celu łagodzenie dolegliwości.

PL2201140958

SM nie jest chorobą dziedziczną, czyli nie jest przekazywane z pokolenia na pokolenie. Jednak dziedziczona może być predyspozycja genetyczna do rozwoju choroby. W populacji ogólnej ryzyko zachorowania na SM wynosi około 1 na 750-1000 osób. Ryzyko zachorowania jest zwiększone, gdy krewni pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo i dzieci) chorują na SM, zwłaszcza u bliźniąt jednojajowych.

Zidentyfikowano około 200 genów, z których każdy w niewielkim stopniu przyczynia się do ogólnego ryzyka rozwoju SM. Trwają badania mające na celu lepsze zrozumienie ryzyka genetycznego i innych czynników, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby.

PL2201140958

Przeciwwskazania do porodu siłami natury są dzielone na położnicze oraz pozapołożnicze, tj. neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne, inne. Do przyczyn położniczych należą np. nieprawidłowe położenie dziecka, zagrożenie życia matki, nieprawidłowości budowy macicy lub problemy ze stawami biodrowymi, złe ułożenie dziecka w macicy, ciąża mnoga.

Samo rozpoznanie SM nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego. Natomiast może być ono brane pod uwagę w sytuacji znacznego stopnia niesprawności ruchowej, nasilonej męczliwości czy niestabilnego stanu neurologicznego kobiety ciężarnej.

Cięcie cesarskie może być wykonane w znieczuleniu miejscowym – podpajęczynówkowym.
W szeregu publikacji jest ono wskazywane za uznawane za bezpieczniejsze dla matki (także z SM) i dziecka, niż znieczulenie ogólne.

PL2201140958

Proces kwalifikacji do leczenia w ramach Terapeutycznych Programów lekowych składa się z kilku elementów, z których głównymi są:

1. Ocena kryteriów kwalifikacyjnych, w tym postaci choroby, występowania rzutów lub nowych zmian w badaniu metodą rezonansu magnetycznego, stopnia zaawansowania choroby, braku przeciwwskazań do leczenia.
2. Wykonanie badań dodatkowych, jak badania biochemiczne oceniające funkcje nerek, wątroby, tarczycy, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu, test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym, rezonans magnetyczny.
3. Przedstawienie przez lekarza informacji na temat przebiegu wizyt kontrolnych, badań dodatkowych oraz możliwych do zastosowania leków.
4. Wspólna decyzja, lekarza i pacjenta, dotycząca wyboru leku, w oparciu o wcześniej zgromadzone informacje.

Lekiem pierwszego wyboru może być lek w postaci doustnej, ale może to być też lek w postaci iniekcji podskórnych, domięśniowych czy wlewów dożylnych.

PL2201140958

Żaden lek nie zostałby zarejestrowany, gdyby nie dowiedziono, że przynosi korzyść w leczeniu chorych na SM. Jest wiele artykułów dotyczących skuteczności dostępnych leków. Można je znaleźć wpisując w wyszukiwarce chociażby hasła takie, jak np.  „therapies  for multiple sclerosis”,  „Multiple sclerosis therapy consensus group”, „skuteczność leczenia stwardnienia rozsianego”, „skuteczność + nazwa leku, który Panią interesuje”. Informacje zawarte są także w przewodnikach dla pacjentów opracowanych w oparciu o wiarygodne, poparte dowodami naukowymi informacje.

Nawet po zapoznaniu się z bogatym piśmiennictwem, warto skonsultować się z neurologiem  posiadającym doświadczenie w leczeniu pacjentów z rozpoznaniem SM.

PL2201140958

Należy ponownie przeprowadzić diagnostykę w warunkach oddziału neurologicznego, m.in. obrazowanie mózgu i rdzenia kręgowego metodą rezonansu magnetycznego, badanie płynu mózgowo rdzeniowego, badania elektrofizjologiczne i panel specjalistycznych badań laboratoryjnych krwi różnicujących SM z innymi chorobami.

PL2201140958

Utrzymywanie się zaburzeń widzenia po miesiącu od wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego, nie przesądza o braku możliwości wystąpienia dalszej poprawy.

U 75% pacjentów ostrość wzroku wraca do wartości prawidłowej, nawet jeśli w czasie rzutu była mocno upośledzona. Nieprawidłowe mogą pozostać: widzenie barwne, poczucie kontrastu czy ocena jaskrawości światła. Objawy mogą wycofywać się kilka, kilkanaście miesięcy, nawet do 10 lat.

PL2201140958

Przedstawione przez panią wyniki nie wskazują na rozpoznanie neuroboreliozy. Do rozpoznania neuroboreliozy niezbędne jest występowanie objawów klinicznych i potwierdzenie serologiczne. Największe znaczenie ma potwierdzenie, że synteza przeciwciał anty- Borrelia burgdorferi zachodzi wewnątrzoponowo.

Wskazywane są dwie metody

1. łączna ocena parametrów:
   – specyficzne przeciwciała anty-Borrelia IgG lub IgM w płynie mózgowo- rdzeniowym (PMR)
   – specyficzne przeciwciała anty-Borrelia IgG lub IgM w surowicy
   – całkowity poziom przeciwciał klasy IgG lub IgM w PMR
   – całkowity poziom przeciwciał klasy IgG lub IgM w surowicy
   – poziom albumin w PMR
   – poziom albumin w surowicy

2. oznaczenie współczynnika PMR/surowica (CSQ_rel.), którego wysoka wartość może wskazywać na syntezę przeciwciał anty-Borrellia w klasie IgG, rzadziej IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym.

•  CSQ_rel < 1,3 – wartość fizjologiczna, brak wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał
•  CSQ_rel 1,3 – 1,5 – wynik niepewny
•  CSQ_rel > 1,5 – podejrzenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał

Odnośnie do Pani dolegliwości – jeżeli przyjmuje Pani lek modyfikujący przebieg SM, to proszę sprawdzić, czy nie wynikają one z jego stosowania.

PL2201140958

Z Pani opisu wynikają dwie bardzo ważne kwestie wymagające leczenia. Pierwsza dotyczy spowolnienia postępu choroby, druga utrzymujących się objawów.

Leczenie farmakologiczne stosowane w Terapeutycznych Programach Lekowych finansowanych ze środków NFZ ma na celu zmniejszenie ryzyka występowania kolejnych rzutów choroby, nowych zmian w badaniu metodą rezonansu magnetycznego i postępu niepełnosprawności. Natomiast nie ma prowadzić do ustąpienia spastyczności czy parestezji. W celu łagodzenia, eliminowania takich objawów choroby, równoczasowo z lekiem stosowanym w ramach programu lekowego, powinno być stosowane tzw. objawowe leczenie farmakologiczne oraz rehabilitacja neurologiczna.

W przypadku chorych z postacią rzutową SM zmiana leku w ramach jednej linii, jak i na lek drugiej linii, możliwa jest pod warunkiem spełnienia określonych kryteriów.

Zamiana leków w ramach Programu B29 „Leczenie stwardnienia rozsianego” możliwa jest w przypadku:

A. wystąpienia objawów niepożądanych, lub
B. jeżeli w opinii lekarza prowadzącego terapię zamiana taka wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta, lub
C. w przypadku częściowej nieskuteczności terapii (ocenianej po 12 miesiącach leczenia) definiowanej jako wystąpienie jednego z poniższych kryteriów:

1. Liczba i ciężkość rzutów:

• 2 lub więcej rzutów umiarkowanych, lub
• 1 ciężki rzut po pierwszych 6 miesiącach;

2. Zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
• więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2.

Zastosowanie leków w ramach programu B46 „Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsiango-B46” możliwe jest gdy:

Stwierdza się brak odpowiedzi na pełny cykl leczenia interferonem beta lub peginterferonem beta-1a, lub octanem glatirameru, lub fumaranem dimetylu, lub teryflunomidem definiowany jako spełnienie obu poniższych warunków (pkt a oraz pkt b):

1. liczba i ciężkość rzutów:

• 2 lub więcej rzutów umiarkowanych wymagających leczenia sterydami w czasie
  minimum rocznego cyklu leczenia, lub
• 1 ciężki rzut po 6 miesiącach leczenia;

2. Zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego wykonanym po każdych 12 miesiącach:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
  więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2.

lub

Spełnione są kryteria „szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci choroby, definiowane jako spełnienie obu poniższych warunków (pkt 1 oraz pkt 2):

1. co najmniej dwa rzuty wymagające leczenia sterydami powodujące niesprawność
   (w czasie rzutu wzrost EDSS o minimum 2 pkt);
2. zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego:

• więcej niż jedna nowa zmiana wzmacniająca się po kontraście, lub
• więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2  (w sumie nie mniej niż 9 zmian).

Spełnienie kryteriów „szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci choroby” stanowi podstawę do przeprowadzania kwalifikacji do wyboru leku w ramach Programu B46, z pominięciem B29.

Ostateczna decyzja odnośnie do zastosowania danej terapii, nie opiera się jednak tylko na wyżej opisanych kryteriach.  Musi uwzględniać szereg innych aspektów, jak np. mechanizm działania leków, profil bezpieczeństwa, schorzenia towarzyszące. Terapia powinna być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta.

PL2201140958