Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym nie mają przeciwwskazań do stosowania żadnych szczepień. Trzecia dawka szczepienia przeciwko COVID-19 jest jak najbardziej wskazana dla nich, jak i dla reszty populacji. Polskie Towarzystwo Neurologiczne i jego Sekcja Stwardnienia Rozsianego wydało zalecenia dotyczące szczepień u pacjentów z tą chorobą. Z niedawno zaktualizowanymi zaleceniami można zapoznać się na ich stronie internetowej:

• Stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM,
• Stanowisko dotyczące 3. dawki szczepionki mRNA przeciwko SARS-CoV-2 u pacjentów z SM.

Wszyscy pacjenci z SM mają wskazanie do przyjęcia trzeciej dawki szczepienia przeciw COVID-19, jednak sprawa komplikuje się u pacjentów przyjmujących leki II-liniowe. Komplikacje związane są z faktem, że w tym programie obowiązują ścisłe kryteria określające, kiedy taką szczepionkę można podać. Pod uwagę brane są: data podania kolejnej dawki i rodzaj przyjmowanego leku. W takiej sytuacji sprawę trzeba omówić z lekarzem prowadzącym. Jeśli chodzi o leczenie sterydami po rzucie, to we wspomnianych wcześniej zaleceniach zostało stwierdzone, że szczepienie powinno odbyć się minimum 4 tygodnie po zakończonej sterydoterapii. Zalecenie związane jest z tym, że sterydy hamują układ immunologiczny i mogą spowodować zmniejszenie odpowiedzi poszczepiennej.

 PL2201318094

Stwardnienie rozsiane jest chorobą zapalną ośrodkowego układu nerwowego. W wyniku tego procesu zapalnego powstają zmiany demielinizacyjne w mózgu i w rdzeniu kręgowym, tzw. plaki, które są odpowiedzialne za wystąpienie objawów, czyli rzutów – najpierw występują plaki, a dopiero potem objawy.

Różne części ośrodkowego układu nerwowego odpowiadają za różne funkcje: odbieranie bodźców czuciowych ze skóry, koordynację ruchów, odbieranie bodźców wzrokowych. W zależności od tego, w jakim obszarze powstanie plaka, pojawią się dane objawy, które mogą różnić się u poszczególnych osób. Nie można więc powiedzieć, że jakiś objaw jest w 100 procentach swoisty dla stwardnienia rozsianego. Właśnie z powodu tak zróżnicowanych objawów pacjenci mogą nie spodziewać się rozpoznania stwardnienia rozsianego.

Jeśli pacjent kwalifikuje się do leczenia, to powinno ono być włączone jak najszybciej. Wytyczne Europejskiej Akademii Neurologii mówią, że leczenie powinno być włączone w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania – im wcześniej tym lepiej. W Polsce czas rozpoczęcia leczenia zależy od wydolności danej jednostki, która prowadzi program lekowy. Terminy są zróżnicowane – od kilku tygodni do paru miesięcy, a w niektórych miejscach może to trwać nawet około roku. Pacjent powinien sprawdzać możliwości leczenia w różnych miejscach, aby znaleźć jednostkę z najkrótszym okresem oczekiwania.

Jeśli chodzi o formę leków, to stosowane są zarówno leki iniekcyjne, jak i doustne. Kwestią doboru najlepszego leku dla danego pacjenta zajmuje się lekarz kwalifikujący wspólnie z pacjentem. Lekarz przeprowadza rozmowę z pacjentem i biorąc pod uwagę różne czynniki, dobierają lek.

 PL2201318094

Łączenie terapii SM z leczeniem nowotworów zależy od rodzaju przyjmowanych leków. Jeśli pacjent ze stwardnieniem rozsianym zachoruje na nowotwór złośliwy, to jest on przeciwwskazaniem do leczenia lekami II linii. Natomiast leki I-liniowe nie są wtedy przeciwwskazane.

Jeśli jednak pacjent z powodu choroby nowotworowej wymaga także chemioterapii, to wtedy decyzję należy podjąć indywidualnie. Chemioterapia zazwyczaj dosyć intensywnie wpływa na układ immunologiczny. W związku z tym wpływ leku modyfikującego przebieg stwardnienia rozsianego, podczas stosowania chemioterapii, mógłby spowodować dodatkową szkodę w stosunku do układu immunologicznego. W takiej sytuacji decyzję o tym, czy na czas chemioterapii wstrzymać leczenie stwardnienia rozsianego, podejmują onkolog w porozumieniu z neurologiem. Decyzję tę podejmują w zależności od aktywności stwardnienia rozsianego w ostatnim czasie oraz od rodzaju nowotworu i chemioterapii.

 PL2201318094

Zmiany demielinizacyjne, które wychwytują kontrast w rezonansie, uważa się za zmiany powstałe niedawno. Zmiany wychwytują kontrast jedynie od kilku do kilkunastu tygodni – za granicę przyjmuje się 3 miesiące, choć mogą zdarzać się pewne wyjątki. Po upływie tego czasu owe zmiany – czyli tzw. plaki – przestają wychwytywać kontrast w badaniu rezonansu magnetycznego i jeśli są w nim obecne, to uznaje się, że powstały one w przeszłości, nawet wiele lat wcześniej. Lekarz, który to zasugerował, może mieć oczywiście rację. Jako że nie wiemy, czy rezonans był robiony wcześniej, nie jesteśmy w stanie powiedzieć, kiedy dokładnie owe zmiany powstały. Faktycznie, jeśli pacjentka miała rzut w lipcu, a rezonans został wykonany we wrześniu, to zmiany wychwytujące kontrast mogły być już nieobecne, ponieważ minęło 8 tygodni. Prawdopodobnie któreś z tych ognisk pojawiło się jednak w trakcie lipcowego rzutu.

Kryteria kwalifikacji do programu to rozpoznanie rzutowo-emisyjnej postaci stwardnienia rozsianego oraz spełnienie jednego z 2 warunków: rzut przebyty w ciągu ostatniego roku lub stwierdzenie zmiany wzmacniającej się po kontraście w badaniu rezonansu magnetycznego. Czyli jeśli pacjentka będzie miała postawione rozpoznanie stwardnienia rozsianego, a epizod lipcowy będzie zakwalifikowany jako rzut choroby, to wtedy pacjentka spełni kryteria włączenia do programu lekowego.

 PL2201318094

Nie istnieją zalecenia, które mówiłyby o przeciwwskazaniach u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym do szczepień. Jest pewien wyjątek, który dotyczy pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi. Nie mogą być oni szczepieni szczepionkami atenuowanymi, czyli żywymi. Tych szczepionek jest niedużo. Większość szczepionek, to szczepionki inaktywowane i nie ma przeciwwskazań do ich stosowania. Wręcz przeciwnie, jako że pacjent ze stwardnieniem rozsianym ma już jedną chorobę przewlekłą, czyli SM, nabycie kolejnej choroby np. wirusowego zapalenia wątroby typu B, będzie dla niego niekorzystne.

Dodatkowo infekcja jest najczęstszym czynnikiem, który wyzwala rzut i ryzyko rzutu po infekcji jest wielokrotnie większe, niż po szczepieniu. Nie ma danych, które wskazywałyby na to, że szczepienia w perspektywie długoletniej wpływają niekorzystnie na przebieg stwardnienia rozsianego, natomiast są dane potwierdzające wpływ infekcji, np. grypy.

Osoby z SM powinni szczepić się zgodnie z ogólnokrajowymi zaleceniami dotyczącymi szczepień, czyli np. co rok na grypę, co 10 lat na tężec itd.

PL2201318096

Pojawienie się nowych ognisk świadczy o aktywności zapalnej. SM klinicznie dzielimy na postać aktywną i nieaktywną. Aktywność definiowana jest poprzez obecność rzutów oraz nowych lub powiększających się zmian w rezonansie magnetycznym. Uważa się, że pacjenci którzy taką aktywność wykazują, mają wskazania do leczenia modyfikującego przebieg choroby. Jeśli taka aktywność utrzymuje się, pomimo leczenia, to znaczy, że leczenie to nie jest satysfakcjonujące i trzeba zastanowić się nad ewentualną zmianą terapii.

Nie znając szczegółów, nie można jednoznacznie stwierdzić, czy pojawienie się tych nowych ognisk ma rzeczywiście duże wpływ na przebieg choroby u tej pacjentki. Nie wiadomo, czy to było związane z rzutami czy nie, czy pacjentka jest leczona czy nie. Na pewno świadczy to o aktywności choroby i wymaga konsultacji z lekarzem.

PL2201318096

Szczepienie na COVID-19 zalecane jest wszystkim. Pacjentom chorującym na stwardnienie rozsiane również, niezależnie od tego czy są leczeni w ramach programu lekowego czy też nie.

Pacjent z SM niewłączony jeszcze do programu lekowego powinien jak najszybciej się zaszczepić, ponieważ będzie mieć bezpośredni kontakt z przedstawicielami placówek ochrony zdrowia, czyli potencjalnie także z pacjentami, którzy mogą być chorzy na COVID-19 – zaszczepienie się może ochronić takiego pacjenta przed zakażeniem.

Osoby z SM powinny stosować się do kalendarza szczepień i zaszczepić się na wszystkie zalecane szczepienia, ponieważ np. przy stosowaniu niektórych leków jest obowiązek pewnych szczepień. Ma to kluczowe znaczenie w momencie, gdyby okazałoby się, że obecna terapia nie jest skuteczna. W przypadku, jeżeli pacjent nie ma wykonanego wymaganego szczepienia, przed rozpoczęciem nowej terapii, musi w pierwszej kolejności wykonać szczepienie, co przedłuża proces wprowadzenia nowej skutecznej terapii hamującej rozwój SM.

PL2201318096

Niestety w tak zaawansowanym stadium choroby nie ma leczenia, które modyfikowałoby przebieg SM. Są preparaty stosowane objawowo np. na spastykę, czy problemy z oddawaniem moczu, na zaburzenia psychiatryczne itp. Natomiast u pacjentów z dużą niepełnosprawnością, szczególnie leżących, nie mamy takiej terapii. Pomimo że różne leki były testowane, to na tym etapie mózg jest na tyle uszkodzony, że nawet hamowanie aktywności zapalnej, którą powodują leki obecnie stosowane w stwardnieniu rozsianym, już nie wpływa na poprawę funkcji mózgu. Cały czas trwają prace związane z opracowaniem terapii remielinizacyjnej, czyli takiej, która mogłaby odbudować uszkodzone osłonki mielinowe – niejako naprawić te uszkodzone komórki nerwowe – ale do tej pory żadna z prób się nie powiodła. Może w przyszłości się to uda, zważywszy, że w ostatnich latach postęp wiedzy w stwardnieniu rozsianym jest ogromny.

PL2201318096

Nie jest to PPMS, ponieważ nieodzowną cechą tej postaci SM jest pojawienie się i potem stopniowe nasilanie objawów neurologicznych. Najczęściej są to zaburzenia chodu lub niedowład kończyn dolnych. W związku z tym, jeśli pacjentka ma prawidłowe badanie neurologiczne i ma takie przeróżne, niespecyficzne objawy to nie jest to pierwotnie postępująca postać stwardnienia rozsianego. Zmiany stwierdzone w rezonansie występujące w mózgu mogą mieć różne przyczyny, nie zawsze te zmiany ogniskowe są zmianami demielinizacyjnymi w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Często pacjenci trafiają do nas z nieprawidłowym rezonansem mózgu celem oceny, czy te zmiany są w przebiegu stwardnienia rozsianego, czy też nie. Czasami jest to bardzo trudne do określenia, ponieważ zdarza się, że zmiany demielinizacyjne mogą wyprzedzać kliniczne ujawnienie się stwardnienia rozsianego – czyli pacjent może już mieć te zmiany demielinizacyjne typowe dla SM, ale choroba jeszcze się nie ujawniła klinicznie (nie ma jeszcze objawów, nie wystąpił pierwszy rzut). W takiej sytuacji pacjent jest pod obserwacją i jeśli jakieś pierwsze objawy wystąpią to wtedy jest oceniany ponownie pod kątem czy SM się ujawnił i czy te kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego są spełnione.

PL2201318096

Krew pępowinowa pobrana od dziecka może ewentualnie w przyszłości służyć temu dziecku, jako źródło komórek hematopoetycznych, w przypadku gdyby dziecko zachorowało np. na białaczkę. Natomiast nie ma zastosowania w leczeniu stwardnienia rozsianego. Duże nadzieje wiązano z krwią pępowinową, ale komórki macierzyste krwi, które są obecne w krwi pępowinowej, znalazły zastosowanie jedynie w leczeniu chorób hematologicznych w przypadku, kiedy osoba, która wymaga przeszczepu komórek macierzystych nie może znaleźć dawcy w populacji czy też w banku dawców komórek hematopoetycznych.

PL2201318096