Tak, jest to możliwe. To dość nietypowe, bo zmiany tylko w rdzeniu kręgowym, które nie występują w mózgu, występują u około 5-10% pacjentów i tak naprawdę dotyczy to dwóch sytuacji: albo choroba jest na samym początku i mamy jedną zmianę w rdzeniu kręgowym i kolejne pojawią się już w głowie; albo czasem tak jest w tzw. postaci rdzeniowej stwardnienia rozsianego. W SM w rdzeniu kręgowym zmiany są w 50-90% przypadków, natomiast szczególną postacią jest postać rdzeniowa. Klinicznie będzie się ona objawiać słabszymi nogami, osłabieniem czucia w kończynach dolnych, bardzo często występują zaburzenia zwieraczowe, czyli zaburzenia oddawania moczu czy stolca, zaburzenia funkcji seksualnych. To postać, która gorzej rokuje, ale warto mieć w pamięci, że te zmiany rdzeniowe niestety często mogą być objawem innej choroby i tacy pacjenci powinni być szczególnie skrupulatnie diagnozowani. Bo czasem wcale to nie musi być stwardnienie rozsiane, ale na przykład choroby ze spektrum zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych czyli NMOSD, to może być choroba antyMoG, czy jakieś inne mielopatie. Postaci rdzeniowe są częstsze u kobiet i tak naprawdę częstsze w niektórych obszarach geograficznych – częściej chorują Azjaci. Są takie osoby, które mają zwiększone predyspozycje do tego zajęcia rdzenia.
Konieczna jest wizyta u laryngologa, ponieważ są to objawy typowo laryngologiczne. Tego typu objawy nie są raczej związane ze stwardnieniem rozsianym.
PL2209301408
Jeśli lekarze zaproponowali Pani wykonanie nakłucia lędźwiowego, to myślę, że jest to kluczowe w postawieniu rozpoznania SM. Być może w tym momencie nie spełnia Pani wszystkich klinicznych kryteriów rozpoznania choroby, jest Pani na początku ścieżki diagnostycznej i wykonanie nakłucia lędźwiowego i stwierdzenie w płynie mózgowo-rdzeniowym prążków oligoklonalnych określonego typu pomoże lekarzom szybciej postawić diagnozę, a dzięki temu – szybciej zaproponować Pani leczenie. Jeżeli taka propozycja padła, to punkcja jest konieczna do wykonania. Dodatkowo, punkcja lędźwiowa pozwoli też wykluczyć całą masę innych chorób, które mogą imitować, przypominać stwardnienie rozsiane. A więc, jeśli lekarze mają wątpliwość albo jest tak, że nie spełnia Pani – według najnowszych kryteriów warunków postawienia rozpoznania i nie ma –klasycznego dla stwardnienia rozsianego rozsiania w czasie i przestrzeni, czyli nie było kilku rzutów choroby albo nie ma wielu ognisk w badaniu rezonansu magnetycznego, to nakłucie lędźwiowe z oceną obecności prążków oligoklonalnych jest konieczne. Potwierdzi, przyspieszy diagnozę i ułatwi włączenie pacjenta szybciej do programu lekowego.
Czy punkcja jest bolesna? Większość kobiet ma nakłucie lędźwiowe, przy okazji znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu. Chociaż wówczas nie pobiera się płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku SM technicznie wykonuje się je bardzo podobnie. Punkcję wykonuje neurolog, który prosi pacjenta, by się położył albo w pozycji siedzącej wygiął się i wykonał koci grzbiet. Wtedy specjalną igłą przebijana jest skóra i wprowadzona jest ponad do kanału kręgowego, pobierany jest płyn mózgowo-rdzeniowy, a następnie igła jest wyjmowana. Nie jest to specjalnie bolesny zabieg, zwłaszcza jeśli nie ma żadnych problemów technicznych. Im młodsza osoba, u której punkcje się wykonuje, im bardziej elastyczna, lepiej się wygnie w koci grzbiet, tym tak naprawdę szybciej i sprawniej procedura jest przeprowadzana. Po punkcji nie należy wstawać, biegać, by zapobiec popunkcyjnym bólom głowy. Należy raczej poleżeć przez 2-3 h, potem można wstawać do łazienki. Ważne, aby nie od razu próbować myć głowy.
PL2308074688
Jest widoczne i oczywiście rezonans magnetyczny głowy jest badaniem kluczowym przy diagnostyce stwardnienia rozsianego. W SM mamy charakterystyczne zmiany demielinizacyjne zlokalizowane w odpowiednich miejscach w mózgowiu, które mają nie tylko charakterystyczny wygląd, ale również charakterystyczną topografię, czyli umiejscowienie. Zmiany w stwardnieniu rozsianym są zwykle zmianami okrągłymi, owalnymi, dobrze odgraniczonymi, zwykle ze średnicą powyżej 3 mm. Są to zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, zmiany przykorowe, a więc blisko kory mózgowej. Bardzo typowa dla SM jest również lokalizacja w okolicach skroniowych. Zmiany demielinizacyjne w SM są to też zmiany podnamiotowe, czyli zmiany zlokalizowane w móżdżku, pniu mózgu, czy rdzeniu kręgowym. Tak więc zarówno wygląd tych zmian, jak i ich lokalizacja jest typowa dla stwardnienia rozsianego. Radiolog często opisuje nam , że w badaniu rezonansu widać typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany tzw. „palce Dawsona”, czyli zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, które wyglądają troszkę jak pióropusz, ale radiologicznie nazwane są „palcami Dawsona”.
Bardzo trudne pytanie, bo tak naprawdę w chwili obecnej kryteria McDonalda mówią, że jeżeli mamy objawy klinicznie z dwóch obszarów, w dwóch różnych odstępach czasowych to wystarczy to do rozpoznania SM. Natomiast rezonans magnetyczny (MRI), mimo wszystko, jest niezwykle ważny i bez niego tak naprawdę nie da się rozpoznać stwardnienia rozsianego. Generalne SM zakłada, kryteria McDonalda 2017 zakładają, że mamy rozsianie w czasie, czyli zmiany lub objawy występują w różnych odstępach czasowych i jest rozsianie w przestrzeni, czyli zmiany demielinizacyjne w różnych miejscach OUN (ośrodkowego układu nerwowego), bądź objawy. Poza tym MRI pozwala na wykluczenie innych stwierdzanych objawów. Można sobie wyobrazić kilka sytuacji klinicznych, że rzeczywiście nie ma żadnych zmian w rezonansie magnetycznym głowy, np. na wczesnym etapie choroby, kiedy zmiany są małe; kiedy nie zostały zobrazowane na rezonansie, bo rezonans np. był o niższej jakości; albo mamy zmiany w rdzeniu, a nie był wykonany rdzeń kręgowy. Dlatego bardzo ważne, aby rezonans był i żeby te badania robić.
Bardzo ważnym badaniem wtedy będzie: badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, potencjały wywołane, które również potwierdzają, czyli obiektywizują uszkodzenie dróg nerwowych, wzrokowych, słuchowych no i ewentualnie badanie rdzenia kręgowego, by próbować obiektywizować uszkodzenie OUN. Jest to bardzo ważne, ponieważ mówimy o bardzo poważnej, przewlekłej, nieuleczalnej chorobie. Podsumowując, bez MRI stwardnienie rozsiane nie powinno być rozpoznawane, jest to bardzo wątpliwe rozpoznanie.
W dzisiejszych czasach, po rozpoznaniu klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego, z rozpoczęciem leczenia nie powinno się zwlekać w ogóle. Idea jest taka, aby leczenie rozpocząć maksymalnie do 2 lat od pierwszych objawów. I to uznajemy za optymalne dla pacjenta – by zacząć działać wtedy, kiedy choroba jest najbardziej aktywna, co wpływa na długofalowe rokowania pacjenta. Żeby dłużej być w pełni sprawnym i nie odczuwać choroby, lepiej leczenie rozpocząć jak najszybciej. Dotyczy to postaci rzutowo-remisyjnej SM.
W postaci pierwotnie postępującej, dla której mamy zarejestrowany tylko jeden lek o silnym działaniu na układ immunologiczny, leczenie zaczynamy dopiero wtedy, gdy pacjent ma jakąkolwiek, widoczną przez lekarza w badaniu neurologicznym niesprawność. Jeśli pacjent ma rozpoznaną postać pierwotnie postępującą i ma jedynie nieznaczny deficyt (według neurologicznych skal, którymi się posługujemy, określany jako EDSS niższy niż 3 punkty), zgodnie z charakterystyką leku i badania rejestracyjnego, nie jest błędem trochę poczekać, a wręcz skuteczność leku została potwierdzona w grupie pacjentów, którzy mają jednak pewien deficyt.
Natomiast pacjent z rzutowo-remisyjną postacią powinien rozpocząć leczenie jak najwcześniej, chyba że są do tego jakieś inne przeciwskazania, np. aktualnie trwająca ciąża, jednocześnie rozpoznana aktywna gruźlica albo aktywne zapalenie wątroby czy inna ostra infekcja, a także aktywna choroba nowotworowa. Wtedy, żeby włączyć leki na SM, czasem trzeba najpierw wyleczyć inną chorobę, ale to też sprawa mocno zindywidualizowana. Ze względu na brak informacji o postaci choroby w pytaniu, nie mogę odpowiedzieć, jak to wygląda w tym konkretnym przypadku, niemniej idea leczenia wczesnego jest wspólna dla większości pacjentów.
PL2301189174