Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Często skupiamy się na planowaniu rodziny, ciąży i tym pacjentkom pomagamy, ale nie ma za dużo wiedzy na temat menopauzy, a przecież jest ona naturalna częścią życia kobiety, a to kobiety chorują na SM najczęściej. Menopauza jako taka, związana z wahaniami stanu hormonów, może być związana ze zmianą aktywności choroby. Z wiekiem, na SM kobiety zachorowują coraz rzadziej, zapadają raczej młodsze kobiety w 3-4 dekadzie życia. Kobiety w wieku menopauzalnym raczej nie doświadczają nowego zachorowania. Naturalna biologia choroby jest też taka, że w wieku okołomenopauzalnym wygasza się aktywność zapalna SM, o ile już się na nie choruje, a zaczyna się na to nakładać starzenie mózgu. Ale gwałtowne zmiany w okresie menopauzy mogą sprzyjać wystąpieniu rzutu, dlatego ważne jest, aby pacjentki skonsultowały się z ginekologiem i ewentualnie im zapobiegały poprzez stosowanie leków hormonalnych. Bo właśnie taka wielka burza hormonów może stać się czynnikiem wyzwalającym rzut w tym okresie. A jak wiemy, około 50 roku życia możliwości naprawcze po rzucie są gorsze, a więc rzuty w okresie menopauzalnym są trudniejsze, dłużej się poprawiają, a nie – jak na początku choroby – w ciągu 1,5-2 tyg. Należy zapewnić pacjentcez SM w tym okresie odpowiednie leczenie ginekologiczne. Trzeba być też czujnym, gdy tylko coś zaczyna się dziać – jakieś uderzenia gorąca, nieregularne miesiączki, to już wtedy najlepiej zgłosić się do ginekologa. A druga rzecz – uderzenia gorąca mogą naśladować rzut poprzez to, że wzmożona temperatura ciała może być odczuwana przez pacjentki jako objawy rzutów, które kiedyś miały. Objawy te są jednak przemijające, tak jak ustąpią objawy gorąca, tak ustąpią objawy neurologiczne i oczywiście to nie jest rzut, dlatego ważne by też to rozróżnić, a nie niepotrzebnie leczyć sterydami.

PL2301189174  

Problem złożony. Ja – w takiej sytuacji, gdy pacjent miałby poziom powyżej 3-krotności górnej granicy B6, odstawiłabym tę suplementację. Należy pamiętać, że tak jak stosunkowo trudno przedawkować jest witaminę D, tak inne witaminy już łatwiej. Dotyczy to zwłaszcza witaminy B6, która w wyższych stężeniach może być toksyczna dla układu nerwowego, a przede wszystkim dla obwodowego układu nerwowego i może dawać objawy polineuropatii, czyli mrowienia i osłabienia kończyn. Rzeczywiście pisze się, że dawka, która może być groźna, to dawka powyżej 200 mg dziennie, ale nieważne jaką dawkę Pan brał, ważne, że stężenie we krwi jest w Pana przypadku bardzo wysokie. Być może wynika to z jakichś indywidualnych własności Pana metabolizmu.  Nie kontynuowałabym tej suplementacji i zweryfikowałabym stężenie B6 za 3 mies. Natomiast bezwzględnie kontynuowałabym przyjmowanie witaminy D, która jest niezbędna.

PL2301189174  

Jak najbardziej tak. Lekiem typowym, najczęściej stosowanym w zmęczeniu w SM, jest amantadyna. Wyjściowo była lekiem przeciwgrypowym, potem otrzymała rejestrację w chorobie Parkinsona i też działa bardzo dobrze na dyskinezy. Jest to terapia w SM uznana, która u części pacjentów, niestety nie u wszystkich, będzie działa korzystnie, zmniejszając zmęczenie. W takim przypadku należy stosować się do zasad tej terapii, brać lek 2 razy dziennie przez dłuższy czas, zgodnie z zaleceniem lekarza. Lek nie działa doraźnie, jest to raczej lek długofalowy. Istnieje też kilka innych terapii, które można wypróbować i zapisać na receptę. Wystawić ją może nie tylko lekarz z programu, ale też neurolog z poradni czy lekarz rodzinny, zwłaszcza jeśli najpierw lek zapisze neurolog, a potem lekarz rodzinny może terapię kontynuować. Natomiast najczęściej stosowane metody leczenia zmęczenia to tzw. metody behawioralne: zmiana sposobu życia, częstsze drzemki, ale też dobór odpowiedniej terapii immunologicznej SM. Wiemy bowiem, że np. interferony mogą nasilać zmęczenie, choćby tym, że powodują objawy grypopochodne. Jeśli ktoś cierpi na zmęczenie i bierze leki z grupy interferonów, to być może będzie wskazane, żeby zmienić leczenie na leki w tabletkach. Reasumując, tak – zmęczenie leczy się farmakologicznie, choć nie jest to objaw łatwy do leczenia.

PL2301189174  

Z punktu widzenia biologii choroby, jest to raczej mało prawdopodobne i któreś z tych rozpoznań po prostu musiało ulec zmianie. Być może w tym czasie kryteria zostały zmienione albo z powodów formalnych ktoś postawił takie a nie inne rozpoznanie. Postać pierwotnie postępująca nie może stać się wtórnie postępująca, bo z założenia od samego początku postępuje. Może być tak, że ktoś postawił rozpoznanie postaci pierwotnie postępującej, bo nie dopytał o to, czy kiedyś, nawet dawno temu, wystąpiły rzuty. A ten drugi specjalista, po leczeniu czy w trakcie, dopytał i zobaczył, że rzuty wystąpiły, więc jednak jest to wtórnie postępująca a nie pierwotna postać. W samej biologii choroby raczej nie może się to zdarzyć.

PL2301189174  

Układ odpornościowy jest niezwykle złożony i rzeczywiście część tego układu może działać tak jak w przypadku SM – nadaktywnie. Chcemy go wtedy hamować przy pomocy leków immunosupresyjnych. Z drugiej strony limfocyty, granulocyty i inne to komórki układu odpornościowego, które zapewniają nam ochronę przed wirusami i bakteriami. I naturalne sposoby wspierania odporności będą zawsze wspierały tę odporność pozytywną.  Zdrowe odżywianie się, suplementacja witaminy D3, uprawianie sportu, utrzymywanie dobrej wagi, zrównoważony tryb życia – wysypianie się, to wszystko wpływa na ta dobrą odporność. A więc jak najbardziej nasz układ odpornościowy możemy wspomagać.  Także suplementy, takie jak kwasy omega 3, czy olej z wątroby rekina, które naturalnie zwiększają liczbę limfocytów, będą korzystne.

Niekorzystna jest natomiast aktywność zapalna, którą musimy hamować lekami immunosupresyjnymi i niestety, część z tych leków będzie naszą „dobrą odporność” hamować, dlatego pacjenci, którzy biorą leki immunosupresyjne, z tzw. 2 linii leczenia, które działają silnie hamująco na układ immunologiczny, muszą bardziej się pilnować: szczepić przeciw grypie, wirusowi SARS-CoV-2, zakładać maseczki, a w okresie grypowym unikać wyjść np. na koncerty, wystawy, gdzie jest mnóstwo ludzi, a więc powinni chronić się przed infekcjami bardziej niż osoby, które nie biorą takich leków.

Pamiętajmy, że część leków w SM nie hamuje działania układu immunologicznego, ale go moduluje, czyli zmienia na korzyść. To klasyczne leki z 1 linii, w zastrzykach czy też tabletki. Natomiast takie leki, które bardzo silnie hamują układ immunologiczny, potencjalnie mogą powodować np. cięższy przebieg COVID-19. Pamiętajmy, że najbardziej na ryzyko infekcji wpływa nasza ogólna kondycja, a więc powinno dbać się o to, by nie mieć otyłości, hipercholesterolemii, cukrzycy, a jeśli jest np. alergia lub astma to należy je odpowiednio leczyć oraz pamiętać o codziennym ruchu, który najbardziej wzmacnia naszą naturalną odporność.

PL2301189174 

Ta sytuacja jest dość złożona i brakuje tu pełnych informacji. Domyślam się, że problem jest taki, iż choć wynik płynu mózgowo-rdzeniowego jest pozytywny, bo są w nim prążki, to zmiany w rezonansie mają charakter niejednoznaczny, bo nie wiadomo, czy są one demielinizacyjne czy naczyniopochodne. Tak naprawdę, nigdy w 100% nie jesteśmy w stanie tego rozróżnić tylko na podstawie badania rezonansu i decydujemy na zasadzie prawdopodobieństwa. Patrzymy na całokształt. Jeśli są ponadto prążki, to sugeruje etiologię demielinizacyjną.

Jeśli ma Pani rozpoznane SM, to Pani lekarz prowadzący powinien Panią skierować do kwalifikacji do programu leczenia SM. Mogę się domyślać, że minął już ponad rok od pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego i lekarz może uważać, że – nawet mimo rozpoznania choroby – trzeba czekać aż u pacjenta pojawi się nowe ognisko, które będzie się wzmacniało albo pojawi się nowy rzut, żeby włączyć pacjenta do leczenia. Pacjent powinien pojawić się zawsze w poradni leczenia stwardnienia rozsianego, gdzie prowadzi się programy lekowe. By lekarza, który już się takim leczeniem zajmuje (rozumiem, że Pani lekarz takiego leczenia nie prowadzi) poradzić się, jeśli sytuacja jest dyskusyjna. Na stronie NFZ, a także Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, dostępne są mapy ośrodków. Do każdego można się zgłosić. Porada u innego specjalisty nie byłaby błędem, jeśli byłyby jakieś wątpliwości. Jak najbardziej można poprosić więc o skierowanie do poradni neurologicznej z programem lekowym lekarza rodzinnego, a jeśli to jest lekarz neurolog, który nie prowadzi leczenia – jego również.

PL2301189174  

Zmiany nieaktywne to takie, które nie wzmacniają się po podaniu kontrastu. A to oznacza, że nie są świeże. Czyli – jakiekolwiek zmiany stwierdzono u Pani w rezonansie magnetycznym, nie powstały w ostatnich 2 miesiącach, nie mogą w danym momencie spowodować rzutu, bo nie ma aktywnego stanu zapalnego. Ogólnie jest to korzystny wynik.  Natomiast ważna jest informacja o tym, czy w rezonansie nie ma nowych zmian. Aktywne zmiany to są te świeże, zapalne, ale pytanie czy nie powstały jeszcze jakieś nowe od czasu poprzedniego rezonansu.

PL2301189174  

Sterydy mogą powodować biegunki, mogą powodować przejściowy „rozstrój organizmu”. Natomiast należy pamiętać, że obniżają odporność. I może być tak, że po 5 dawkach można doświadczyć zaburzeń żołądkowo-jelitowych, zwłaszcza, jeśli był przy tym stosowany z jakiegoś powodu antybiotyk. Rekomenduję wizytę u lekarza rodzinnego, żeby wyjaśnić, czy to nie jest inna komplikacja. Ale same sterydy też mogą dawać taki objaw.

PL2301189174  

Teoretycznie takie objawy mogą być spowodowane SM, ale jest to rzadkie. Na ogół, jeśli występują zmiany rdzeniowe, powodujące zaburzenia funkcji autonomicznych, czyli np. zwiększoną lub zmniejszoną potliwość, to towarzyszy to innym objawom, np. osłabieniu kończyn albo zaburzeniom zwieraczy. A jeśli to jest zmiana izolowana, to na ogół poszukujemy innej przyczyny. Bardzo często przyczyną jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, a wielu pacjentów z SM, z różnych powodów, korzysta z tych terapii. To są leki stosunkowo łagodne, nie uzależniają, natomiast mogą dawać zlewne nocne poty. Nie należy także zapominać, że takie objawy mogą świadczyć o innej chorobie i zawsze wymagają diagnostyki u lekarza rodzinnego. Z takimi objawami, w pierwszej kolejności warto zgłosić się do lekarza rodzinnego, by wykluczył, że nie jest to objaw polekowy, np. po lekach przeciwdepresyjnych. Jeśli nie, to należy wykonax podstawową diagnostykę, czyli morfologię krwi, CRP i szereg innych badań, których wyniki pomogą wykluczyć inne choroby.

PL2301189174  

Pytanie bardzo indywidualne i oczywiście trzeba by porozmawiać z pacjentką, by poznać sytuację. Na pewno SM, w dzisiejszych czasach, nie jest żadnym wyrokiem. Mamy dostępne leczenie, a co ważniejsze – mamy wielość terapii, a więc można ją indywidualnie dostosowywać do pacjenta, do jego życia, planów życiowych. Absolutnie nie mówimy o wyroku. Czy warto w takiej sytuacji realizować się w branży sportowej? To by wymagało zastanowienia się i analizy wspólnie z lekarzem. Z założenia nie ma przeciwskazań, żeby sport uprawiać czy trenować, wręcz jest wskazane, by aktywność była taka sama jak przed chorobą, a może i większa, jeśli ktoś nie trenował, bo to jest korzystne. Będzie to natomiast pewnie wymagało analizy, np. czy w tym właśnie momencie rozpocząć leczenie, i dopiero wówczas podejmować decyzję o przebranżowieniu się. W dzisiejszych czasach SM to choroba, z którą normalnie się żyje, funkcjonuje i realizuje swoje pasje, także z założenia nie ma przeciwskazań, by zajmować się sportem. Najlepiej, by porozmawiała Pani z lekarzem, poddała się badaniu kontrolnemu, rozpoczęła leczenie i dopiero wtedy podjęła decyzję.

PL2301189174