To jest pytanie, które często pacjenci zadają mi w gabinecie. Jest różnica między sytuacją, gdy się przeczyta ulotkę samemu w domu, nie będąc lekarzem, a tym, gdy przeanalizuje się tę samą ulotkę z lekarzem. Dlatego tak ważne jest, że jeśli macie Państwo pytania, to kontaktujcie się ze swoim lekarzem prowadzącym i je po prostu zadawajcie. Nie do końca jest tak, że jest to wybór pomiędzy jedną chorobą a drugą, ponieważ te powikłania, o których Pani pisze, występują bardzo rzadko. Lek, który hamuje układ immunologiczny ma w pewnym sensie wpisany potencjał hamowania naturalnej ochrony zapewnianej przez układ immunologiczny. Pierwszą linią obrony przed nowotworami jest właśnie nasz układ immunologiczny, który niszczy komórki nowotworowe. Jednak ze względu na to, że komórki nowotworowe są podobne do komórek własnych, często tej kontroli się wymykają. Pamiętajmy więc, że osłabienie odporności nie musi oznaczać, że pacjent będzie mieć nowotwór, to bardzo rzadkie powikłanie.
Jeśli spojrzy się na typową ulotkę dołączoną do leku, typu aspiryna czy paracetamol, to też znajdą się tam łagodne skutki uboczne, takie jak np. ból głowy czy brzucha, ale także mniej łagodne, jak np. uszkodzenie wątroby, co stanowi zagrożenie życia.
Jeśli pacjent od niedawna choruje na pierwotnie postępującą postać SM (PPMS), spełnia kryteria włączenia do terapii, to jako lekarze prowadzący zawsze zastanawiamy się nad bilansem ryzyka i korzyści – jakie jest ryzyko, że pacjent zachoruje na nowotwór, a jakie jest ryzyko, że będzie niesprawny z powodu nieleczonego stwardnienia rozsianego. W takiej sytuacji musimy dokładnie zebrać wywiad od pacjenta, dowiedzieć się na przykład, czy w rodzinie występowały nowotwory.
Jeśli chodzi o pozostałe terapie i postać rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego (RRMS) oraz wtórnie postępującą (SPMS), to nowotwory skóry również występują niezwykle rzadko. Zawsze należy dostosować lek indywidualnie do pacjenta.
PL2307053489
To również bardzo indywidualna sprawa, bo zależy od tego jaki to jest nowotwór i na jakim etapie leczenia. Większość leków chemioterapeutycznych to leki, które też osłabiają układ odpornościowy. W związku z tym nie można ich łączyć z lekami na stwardnienie rozsiane, bo można spotęgować działania niepożądane i w większości przypadków, jeśli pacjent choruje na SM i dowiaduje się, że ma nowotwór i że zalecana jest chemioterapia, to wstrzymujemy leczenie SM aż pacjent z tego nowotworu zostanie wyleczony – nie będzie już efektu chemioterapii i będzie mógł wrócić do leczenia stwardnienia rozsianego. Być może zmienimy też wtedy lek. Są natomiast sytuacje, kiedy mamy na przykład nowotwory leczone wyłącznie hormonalnie i wtedy nie ma jakiś specjalnych przeciwwskazań, żeby takie leczenie, zwłaszcza z pewnymi grupami leków na SM, współistniało. Sprawa jest bardzo indywidualna, natomiast na pewno nigdy żaden neurolog nie będzie włączał terapii na SM u pacjenta, który jest aktualnie z jeszcze niewyjaśnioną chorobą onkologiczną, bo wtedy znów mówimy o „wadze” choroby. Stwardnienie rozsiane wpływa na sprawność i jakość życia, ale wiele nowotworów potencjalnie może wpływać na przeżycie, czyli to jest poziom wyżej i wtedy onkologia dominuje nad stwardnieniem rozsianym. Trzeba najpierw wyleczyć nowotwór i dopiero wtedy pomyśleć o włączeniu leku na SM. Zaznaczam, że wiele leków z chemioterapii to leki, które na SM mogą działać korzystnie – hamować postęp choroby, jej aktywność zapalną, bo po prostu niszczą układ odpornościowy. A więc dodatkowym efektem chemioterapii może być też korzystny wpływ na stwardnienie rozsiane. Wcale nie potrzeba wtedy dodatkowego leku. Zależy więc to wszystko od nowotworu, od etapu terapii, od rodzaju leczenia onkologicznego. To bardzo złożony temat, nie ma też jednoznacznego wykluczenia, zwłaszcza gdy u pacjenta występuje nowotwór w wywiadzie, czyli w przeszłości. Bo jeśli chorował on kiedyś na nowotwór, z którego został wyleczony, a pacjent jest obserwowany – na przykład miał raka tarczycy 5 lat temu i jest raz na rok badany pod kątem wznowy, to leki „łagodne” immunologicznie, a w programie leczenia SM mamy takich kilka, może stosować. Jednocześnie oczywiście musi być pod kontrolą onkologiczną. A więc jest to sprawa bardzo indywidualna.
Myślę, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że faktycznie ze względu na pojawienie się nowych terapii i możliwość szybkiego stawiania rozpoznania – u większości pacjentów – jeśli będą pod kontrolą lekarza i w razie konieczności zostanie u nich zmieniona terapia, z dużym prawdopodobieństwem nie rozwinie się postać wtórnie postępująca. Natomiast istnieje pewien procent pacjentów, jak pokazują dotychczasowe badania, który nie odpowie na te terapie lub z innego powodu – np. z powodu współistniejącej choroby, osiągnie niepełnosprawność. Zapewne za około 10 lat będzie można to stwierdzić/opisać procentowo. W tym momencie mam takie przeświadczenie, że innowacyjne terapie i zmiany w wiedzy o SM naprawdę spowodowały rewolucję w leczeniu.
PL2307053489
To jest bardzo ważne, praktyczne pytanie. Zacznę od odpowiedzi jednoznacznej – na całym świecie jest tak, że leczy się SM wtedy, kiedy choroba jest aktywna. Wtedy włącza się leczenie. To takie zalecenie, które opisane jest nawet w ulotkach tych leków. Aktywna choroba zdefiniowana jest jako rzut w ostatnich 12 miesiącach albo ognisko, które się wzmacnia po podaniu kontrastu w ostatnich 12 miesiącach. Jeśli pacjent ma nieaktywną chorobę i się już nie kwalifikuje do programu, to w takiej sytuacji zalecamy, aby wykonywać regularnie – w zależności od tego, co było wyjściowo, ale minimum raz na rok – rezonans mózgowia z kontrastem. Gdy tylko pojawi się ognisko wzmacniające, nawet bez rzutu, można włączyć pacjenta do programu w ciągu 12 miesięcy od zidentyfikowania tego ogniska. Obecnie sytuacja kobiet planujących ciążę i chorujących na SM się zmieniła i dziś już nie powiemy tak, jak niektórzy mówili np. 10 lat temu, że jeśli kobieta stara się o dziecko to nie należy włączać leczenia. Dzisiaj dysponujemy lekami, które można stosować podczas planowania ciąży, a część z nich po prostu odstawić, gdy tylko pacjentka dowie się, że jest w ciąży. Nie ma możliwości, by lek taki zadziałał na płód, jeśli się go odstawi w momencie potwierdzenia ciąży. Niektóre leki można stosować bezpiecznie nawet w ciąży. Nie jest więc tak, że my mówimy „proszę najpierw postarać się o dziecko, a potem pomyślimy o leczeniu”. Leczenie na ogół wdrażamy od razu. Tyle tylko, że pani zachorowała wtedy, kiedy była inna wiedza i kiedy niektóre leki nie były dostępne. Rzeczywiście – 10 lat temu żaden z leków nie miał wpisane w ulotkę, że może być stosowany bezpiecznie w ciąży. Stało się więc tak, jak się stało. Na szczęście rzuty pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego rokują w SM dobrze, zatem ten przebieg wcale nie musi być ciężki. Jednak bez rzutów w ostatnim roku, bez ogniska wzmacniającego, a to rozumiem, że dopiero będzie zweryfikowane, takiego leczenia nie można włączyć.
W klasycznym obrazie stwardnienia rozsianego, czyli tym najczęściej występującym, rozróżniamy etap choroby rzutowo – remisyjny, w którym dominują procesy zapalne. Następnie w wyniku działania uszkadzającego dołączają się procesy neurodegeneracyjne, w wyniku czego stan chorych stopniowo pogarsza się ale nie obserwujemy już takiej aktywności zapalnej. Mówimy wtedy, że choroba przechodzi w fazą postaci wtórnie postępującej. Procesy zapalne nadal odgrywają rolę w przebiegu choroby (w tej fazie też mogą występować rzuty), ale dynamika procesu choroby staje się zależna również od innych czynników, Obecnie została opracowana cząsteczka specjalnie skierowana na leczenie pacjentów w tej fazie choroby. Jest ona dopuszczona do leczenia również w Unii Europejskiej. Ale niestety jej koszt przekracza możliwości ekonomiczne przeciętnego chorego, dlatego rządy wielu krajów dotują ten lek ze względu na jego skuteczność w terapii i hamowaniu postępu niesprawności. W Polsce od dłuższego czasu są prowadzone starania o refundację leku w ramach programu terapeutycznego.
PL2203186286
W postaci rzutowo-remisyjnej należy włączyć leczenie jak najszybciej, nie później niż 2 lata od pojawienia się objawów. Natomiast w postaci pierwotnie postępującej (PPMS) żeby rozpoznać chorobę, musimy przeanalizować minimum rok trwania objawów u pacjenta. Lek, który jest zarejestrowany dla PPMS, jest na tyle immunologicznie intensywną terapią, że jego włączenie musi być uwarunkowane pewnym rozpoznaniem choroby oraz wynikiem w skali EDSS na poziomie 3, czyli określonym minimalnym poziomem niesprawności. EDSS 3 to taki moment, w którym pacjent rzeczywiście odczuwa pewną niesprawność, np. ma zaburzenia równowagi, które odczuwa na co dzień, albo osłabioną (dla przykładu) prawą kończynę dolną.
PL2307053489