Układ odpornościowy jest niezwykle złożony i rzeczywiście część tego układu może działać tak jak w przypadku SM – nadaktywnie. Chcemy go wtedy hamować przy pomocy leków immunosupresyjnych. Z drugiej strony limfocyty, granulocyty i inne to komórki układu odpornościowego, które zapewniają nam ochronę przed wirusami i bakteriami. I naturalne sposoby wspierania odporności będą zawsze wspierały tę odporność pozytywną. Zdrowe odżywianie się, suplementacja witaminy D3, uprawianie sportu, utrzymywanie dobrej wagi, zrównoważony tryb życia – wysypianie się, to wszystko wpływa na ta dobrą odporność. A więc jak najbardziej nasz układ odpornościowy możemy wspomagać. Także suplementy, takie jak kwasy omega 3, czy olej z wątroby rekina, które naturalnie zwiększają liczbę limfocytów, będą korzystne.
Niekorzystna jest natomiast aktywność zapalna, którą musimy hamować lekami immunosupresyjnymi i niestety, część z tych leków będzie naszą „dobrą odporność” hamować, dlatego pacjenci, którzy biorą leki immunosupresyjne, z tzw. 2 linii leczenia, które działają silnie hamująco na układ immunologiczny, muszą bardziej się pilnować: szczepić przeciw grypie, wirusowi SARS-CoV-2, zakładać maseczki, a w okresie grypowym unikać wyjść np. na koncerty, wystawy, gdzie jest mnóstwo ludzi, a więc powinni chronić się przed infekcjami bardziej niż osoby, które nie biorą takich leków.
Pamiętajmy, że część leków w SM nie hamuje działania układu immunologicznego, ale go moduluje, czyli zmienia na korzyść. To klasyczne leki z 1 linii, w zastrzykach czy też tabletki. Natomiast takie leki, które bardzo silnie hamują układ immunologiczny, potencjalnie mogą powodować np. cięższy przebieg COVID-19. Pamiętajmy, że najbardziej na ryzyko infekcji wpływa nasza ogólna kondycja, a więc powinno dbać się o to, by nie mieć otyłości, hipercholesterolemii, cukrzycy, a jeśli jest np. alergia lub astma to należy je odpowiednio leczyć oraz pamiętać o codziennym ruchu, który najbardziej wzmacnia naszą naturalną odporność.
PL2301189174
Bardzo dziękuję za to pytanie, bo to jest bardzo ważna rzecz. Stwardnienie rozsiane to jest choroba bardzo indywidualna, każdy choruje po swojemu, a jej przebieg zależy od wielu czynników, w tym od skuteczności leczenia. Oczywiście również od aktywności choroby i cech biologicznych pacjenta. Skuteczne leczenie stwardnienia rozsianego może opóźnić, a nawet zapobiec przejściu postaci rzutowej w postać wtórnie postępującą, ponieważ zmniejsza aktywność zapalną. Rzuty, powstawanie nowych zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym, są związane z procesem zapalnym, który przyczynia się do uszkodzenia nerwów. Jeżeli leki skutecznie kontrolują zapalenie i zapobiegają rzutom, proces uszkadzania mieliny i samych aksonów, neuronów jest znacznie spowolniały. Leczenie chroni rezerwę neurologiczną. Każdy rzut wyczerpuje rezerwę neurologiczną, czyli zdolność mózgu do rekompensowania uszkodzeń. Jeżeli nie mamy rzutów, nie tracimy komórek nerwowych i zachowujemy również rezerwę neurologiczną. Leczenie immunomodulujące zmniejsza również przewlekły stan zapalny, czyli tę PIRA (progression independent of relapse activity), która jest odpowiedzialna za progresję niesprawności niezależną od rzutów. Zatem pacjenci z bardzo długimi okresami bez rzutów, zwłaszcza przy skutecznej terapii, mają większą szansę na późniejsze przejście w postać wtórnie postępującą lub w ogóle unikną przejścia w postać wtórnie postępującą.
To jest bardzo ważne pytanie i na szczęście, dzięki nowym zmianom w programie lekowym od listopada, jest to łatwiejszy proces niż dotychczas. Przede wszystkim proces zależy od tego, jaki lek pacjentka stosuje. Podstawowa zasada jest taka, aby dla każdej pacjentki, niezależnie od tego jaki lek stosuje, planować bezpiecznie ciążę,zarówno dla mamy, jak i dziecka. Choroba powinna być nieaktywna przez minimum rok, ale niektóre towarzystwa naukowe/rekomendacje wydłużają ten czas do 2 lat. Stannieaktywny, czyli bez objawów choroby, bez rzutów i bez aktywności choroby w rezonansie.
Natomiast sytuacja może być różna w zależności od tego, jak przedtem wyglądał u Pani przebieg choroby. Jeśli był dość agresywny, to wtedy musielibyśmy zaczekać minimum 2 lata. W momencie, gdy jest już „zielone światło” i pacjentka może bezpiecznie zachodzić w ciążę z punktu widzenia aktywności choroby – wówczas trzeba przeanalizować sytuację lekową. Jeśli pacjentka przyjmuje leki z grupy interferonów albo octan glatirameru, to tak naprawdę w ogóle tych leków nie musi odstawiać do momentu zajścia w ciążę. Potem – do rozważenia jest kontynuacja leczenia w ciąży na w/w lekach, ale to sprawa indywidualna. Dość podoba sytuacja jest z fumaranem dimetylu, choć tego leku w ciąży nie kontynuujemy. Inne leki najczęściej wymagają pewnego okresu odstępu od ostatniej dawki leku do starania się o ciążę. Ten odstęp jest różny dla rożnych leków, ale może wynosić nawet rok! Należy przedyskutować to z lekarzem prowadzącym, który w zależności od postępu choroby i dostępnej wiedzy na temat leczenia poinstruuje pacjentkę, co dalej. Pamiętajmy też, że w momencie, gdy pacjentka dowiaduje się o ciąży, powinna pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym.
PL2307053489
Teoretycznie tak. Teoretycznie, bo lek który działa immunosupresyjne działa w ten sposób, że w ogóle hamuje odpowiedź immunologiczną naszego układu odpornościowego na jakiekolwiek bodźce. W związku z tym może być tak, że patologicznie rozrosną się nieprawidłowe bakterie. Po pierwsze, trzeba jednak zaznaczyć, że wcale nie musi tak być, a po drugie – na większości terapii, nawet jeśli pacjenci mają taki efekt immunosupresyjny, to nie jest on istotny klinicznie. Czyli, mimo że mają zahamowaną część komórek układu immunologicznego, to pozostałe są prawidłowe i zdrowe i są w stanie przywracać tę naturalną równowagę. W ogóle samo pojęcie SIBO to dość nowy termin i konia z rzędem temu, kto jest w stanie w ogóle ten problem w kontekście stwardnienia rozsianego rozwiązać. Myślę, że warto w takiej sytuacji, gdy rozpoznanie jest postawione, żeby gastroenterolog, bo zaznaczam, że takie rozpoznanie powinno być stawiane przez specjalistów, a nie – na przykład – na podstawie badań, które pacjent sobie wykona sam – i który ma wiedzę na temat specyfiki tych poszczególnych bakterii, których jest za dużo lub za mało, porozmawiał z neurologiem, który zna leki immunologiczne, które u pacjenta stosuje. Być może będzie można pomyśleć nad jakąś modyfikacją terapii, ale takie decyzje powinny być podejmowane wspólnie, czyli powinna być wymiana informacji między gastroenterologiem a neurologiem. Myślę, że jest ona jedynym sposobem, żeby tę sytuację ustabilizować, ale na pewno SIBO nie jest wskazaniem do odstawienia leczenia i tutaj też trzeba to bardzo silnie podkreślić, że leczenie w stwardnieniu rozsianym to jest leczenie, które ratuje sprawność, ratuje jakość życia. Oczywiście SIBO to nic przyjemnego, ale biorąc pod uwagę groźbę poszczególnych schorzeń, to stwardnienie rozsiane ma większą wagę. W związku z tym przede wszystkim pacjent musi być zabezpieczony, jeśli chodzi o przebieg stwardnienia rozsianego, być może można byłoby zmodyfikować dawkowanie leku, np. godzinę, o której pacjent bierze tabletkę i suplementy od gastroenterologa. Są to jednak bardzo indywidualne rozmowy, które powinny odbywać się między specjalistami.
To jest pytanie, które często pacjenci zadają mi w gabinecie. Jest różnica między sytuacją, gdy się przeczyta ulotkę samemu w domu, nie będąc lekarzem, a tym, gdy przeanalizuje się tę samą ulotkę z lekarzem. Dlatego tak ważne jest, że jeśli macie Państwo pytania, to kontaktujcie się ze swoim lekarzem prowadzącym i je po prostu zadawajcie. Nie do końca jest tak, że jest to wybór pomiędzy jedną chorobą a drugą, ponieważ te powikłania, o których Pani pisze, występują bardzo rzadko. Lek, który hamuje układ immunologiczny ma w pewnym sensie wpisany potencjał hamowania naturalnej ochrony zapewnianej przez układ immunologiczny. Pierwszą linią obrony przed nowotworami jest właśnie nasz układ immunologiczny, który niszczy komórki nowotworowe. Jednak ze względu na to, że komórki nowotworowe są podobne do komórek własnych, często tej kontroli się wymykają. Pamiętajmy więc, że osłabienie odporności nie musi oznaczać, że pacjent będzie mieć nowotwór, to bardzo rzadkie powikłanie.
Jeśli spojrzy się na typową ulotkę dołączoną do leku, typu aspiryna czy paracetamol, to też znajdą się tam łagodne skutki uboczne, takie jak np. ból głowy czy brzucha, ale także mniej łagodne, jak np. uszkodzenie wątroby, co stanowi zagrożenie życia.
Jeśli pacjent od niedawna choruje na pierwotnie postępującą postać SM (PPMS), spełnia kryteria włączenia do terapii, to jako lekarze prowadzący zawsze zastanawiamy się nad bilansem ryzyka i korzyści – jakie jest ryzyko, że pacjent zachoruje na nowotwór, a jakie jest ryzyko, że będzie niesprawny z powodu nieleczonego stwardnienia rozsianego. W takiej sytuacji musimy dokładnie zebrać wywiad od pacjenta, dowiedzieć się na przykład, czy w rodzinie występowały nowotwory.
Jeśli chodzi o pozostałe terapie i postać rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego (RRMS) oraz wtórnie postępującą (SPMS), to nowotwory skóry również występują niezwykle rzadko. Zawsze należy dostosować lek indywidualnie do pacjenta.
PL2307053489
To również bardzo indywidualna sprawa, bo zależy od tego jaki to jest nowotwór i na jakim etapie leczenia. Większość leków chemioterapeutycznych to leki, które też osłabiają układ odpornościowy. W związku z tym nie można ich łączyć z lekami na stwardnienie rozsiane, bo można spotęgować działania niepożądane i w większości przypadków, jeśli pacjent choruje na SM i dowiaduje się, że ma nowotwór i że zalecana jest chemioterapia, to wstrzymujemy leczenie SM aż pacjent z tego nowotworu zostanie wyleczony – nie będzie już efektu chemioterapii i będzie mógł wrócić do leczenia stwardnienia rozsianego. Być może zmienimy też wtedy lek. Są natomiast sytuacje, kiedy mamy na przykład nowotwory leczone wyłącznie hormonalnie i wtedy nie ma jakiś specjalnych przeciwwskazań, żeby takie leczenie, zwłaszcza z pewnymi grupami leków na SM, współistniało. Sprawa jest bardzo indywidualna, natomiast na pewno nigdy żaden neurolog nie będzie włączał terapii na SM u pacjenta, który jest aktualnie z jeszcze niewyjaśnioną chorobą onkologiczną, bo wtedy znów mówimy o „wadze” choroby. Stwardnienie rozsiane wpływa na sprawność i jakość życia, ale wiele nowotworów potencjalnie może wpływać na przeżycie, czyli to jest poziom wyżej i wtedy onkologia dominuje nad stwardnieniem rozsianym. Trzeba najpierw wyleczyć nowotwór i dopiero wtedy pomyśleć o włączeniu leku na SM. Zaznaczam, że wiele leków z chemioterapii to leki, które na SM mogą działać korzystnie – hamować postęp choroby, jej aktywność zapalną, bo po prostu niszczą układ odpornościowy. A więc dodatkowym efektem chemioterapii może być też korzystny wpływ na stwardnienie rozsiane. Wcale nie potrzeba wtedy dodatkowego leku. Zależy więc to wszystko od nowotworu, od etapu terapii, od rodzaju leczenia onkologicznego. To bardzo złożony temat, nie ma też jednoznacznego wykluczenia, zwłaszcza gdy u pacjenta występuje nowotwór w wywiadzie, czyli w przeszłości. Bo jeśli chorował on kiedyś na nowotwór, z którego został wyleczony, a pacjent jest obserwowany – na przykład miał raka tarczycy 5 lat temu i jest raz na rok badany pod kątem wznowy, to leki „łagodne” immunologicznie, a w programie leczenia SM mamy takich kilka, może stosować. Jednocześnie oczywiście musi być pod kontrolą onkologiczną. A więc jest to sprawa bardzo indywidualna.