Pani Weroniko, rzeczywiście wyniki rezonansu i punkcji mogą wskazywać na potrzebę dalszego monitorowania. Zastanówmy się na tym: prążki typu trzeciego wskazują na lokalną produkcję przeciwciał w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to charakterystyczne dla przewlekłego procesu zapalnego lub autoimmunizacyjnego w mózgu i rdzeniu i mogą takie prążki występować w stwardnieniu rozsianym. Co prawda typ trzeci prążków mówi, że część prążków będzie również obecne w surowicy, ale w stwardnieniu rozsianym mogą być. Ale prążki oligoklonalne nie muszą mówić, że to jest stwardnienie rozsiane, mogą być też u osób zdrowych. Najczęstsze przyczyny oczywiście to stwardnienie rozsiane, ale to mogą być jakieś zapalenia naczyń, choroby przewlekłe, ale też może być u osób zdrowych . U osób zdrowych prążki oligoklonale mogą być efektem tzw. „minimalnej produkcji przeciwciał” wynikającej z indywidualnej zmienność aktywności układu immunologicznego, mogą być „śladem” po przebytych infekcjach, zapaleniach w ośrodkowym układzie nerwowym, czasem są konsekwencja zmian funkcjonowania układu immunologicznego związanych z jego starzeniem się. Jeżeli chodzi o rezonans magnetyczny, to są zmiany wysokosygnałowe, demielinizacyjne, mniej niż 5, punkcikowate, naczyniopochodne. No więc trudne do interpretacji, ale nie muszą wskazywać na stwardnienie rozsiane. W stwardnieniu rozsianym zmiany są w konkretnych lokalizacjach podkorowe, okołokomorowe, podnamiotowe, w rdzeniu kręgowym, natomiast nie ma tutaj tego zaznaczonego. W SM zwykle jest ich więcej i zwykle są one większe, powyżej 5 mm. Natomiast nie można powiedzieć jednoznacznie, czy ten obraz rezonansu nie zmieni się, czy to nie były początki zachorowania. Taki rezonans wymaga powtórzenia, a w mojej ocenie również wymaga pani wykonania rezonansu magnetycznego rdzenia kręgowego. Na pewno bym się na coś takiego zdecydowała. Jeżeli chodzi o zawroty głowy, no rzut to objawy, które występują co najmniej 24 godziny. Natomiast migreny, bóle głowy migrenowe często wiążą się z obecnością łagodnych zmian demielinizacyjnych w mózgu, które nie są związane ze stwardnieniem rozsianym. Natomiast poczucie „jak na łajbie”, jest to objaw neurologiczny, który wymaga takiego „dopatrzenia”. W mojej ocenie powinna Pani teraz na pewno na powtórzyć rezonans magnetyczny głowy i zrobić rezonans magnetyczny odcinka szyjnego, powinna Pani skonsultować się z neurologiem – wymaga Pani takiego porządnego badania. Sama z siebie zadbać na pewno o dietę i styl życia, na pewno rehabilitacja, no i w przypadku pojawienia się jakiś wyników badań, wtedy można decydować o dalszym postępowaniu, dalszym leczeniu.
Zmiany nieaktywne to takie, które nie wzmacniają się po podaniu kontrastu. A to oznacza, że nie są świeże. Czyli – jakiekolwiek zmiany stwierdzono u Pani w rezonansie magnetycznym, nie powstały w ostatnich 2 miesiącach, nie mogą w danym momencie spowodować rzutu, bo nie ma aktywnego stanu zapalnego. Ogólnie jest to korzystny wynik. Natomiast ważna jest informacja o tym, czy w rezonansie nie ma nowych zmian. Aktywne zmiany to są te świeże, zapalne, ale pytanie czy nie powstały jeszcze jakieś nowe od czasu poprzedniego rezonansu.
PL2301189174
Dziękujemy za pytanie. Zachęcamy do zapoznania się z materiałami dotyczącymi diagnozy stwardnienia rozsianego z naszej strony internetowej: https://ptsr.org.pl/strona/51,diagnozowanie-sm a także kontakt z Infolinią SM, na której udzielane jest bezpłatne wsparcie informacyjne dotyczące choroby: (22) 127 48 50.
Jeżeli w badaniu rezonansu głowy i rezonansu rdzenia nie ma faktycznie żadnych niepokojących zmian o typie demielinizacyjnym, to wydaje się, że nie jest zasadne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Dlaczego? Dlatego, że musimy pamiętać o tym, że jest to badanie inwazyjne, w związku z czym muszą być ewidentne wskazania do takiego badania. Ponadto, jeżeli nawet zrobilibyśmy takie badanie i wyszyłyby nam jakieś prążki oligoklonalne, to nie jesteśmy w stanie rozpoznać stwardnienia rozsianego, bo przecież pacjent nie ma ani objawów rzutowych ani klinicznych typowych dla SM. Problemy z zawrotami głowy (jako objawy przewlekłe), niespecyficzne osłabienie siły rąk, ból w okolicy lewej skroni mogą mieć zupełnie inne niż SM podłoże. Ból okolicy lewej skroni nie budzi niepokoju pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego, przypomnę że przy zapaleniu nerwu wzrokowego jest to raczej ból gałki ocznej przy ruchach, z towarzyszącymi zaburzeniami ostrości wzroku, zaburzeniami widzenia barw. Ponadto objawy są nagłe trwają zwykle kilkanaście dni, maksymalnie do kilku tygodni. Zatem wydaje się, że tak inwazyjne badanie diagnostyczne, jakim jest punkcja lędźwiowa, nie byłoby zasadne w pacjenta. Jeśli natomiast tężyczka jest potwierdzona w badaniu EMG, to pacjent wymaga suplementacji magnezu, wapnia i można o taką terapię się pokusić, faktycznie u niektórych pacjentów przynosi ona dobry rezultat. Nie każdy pacjent ze stwardnieniem rozsianym ma chore dzieci na SM. To ryzyko jest naprawdę niewielkie. Oczywiście powinniśmy zachować tutaj odpowiednią staranność, ale wydaje się, że w tym przypadku ta staranność diagnostyczna była zachowana. Pacjent miał wykonany nie tylko rezonans magnetyczny mózgowia , ale również odcinka szyjnego, w którym nie było żadnych zmian patologicznych.
Odcinkowy zanik kory mózgowej nie wygląda na SM, bo typowe zmiany w stwardnieniu rozsianym to są zmiany demielinizacyjne. To może równie dobrze być nic, może to być po prostu przejściowe ścieńczenie kory i wcale nie musi wiązać się z jakąkolwiek chorobą. Chodzenie i ból kończyn dolnych w trakcie chodzenia, a także częste oddawanie moczu niepokoi mnie, ale może nie z punktu widzenia nawet stwardnienia rozsianego, a raczej zmian zwyrodnieniowych czy ucisku na korzenie nerwów rdzeniowych albo samego rdzenia. Tenże pacjent powinien zgłosić się do neurologa i to raczej szybko – nie wiem jak długi jest przebieg choroby, ale to wymaga diagnostyki. Bóle w okolicy lędźwiowej z częstym oddawaniem moczu mogą wskazywać na infekcję dróg moczowych – też nie można tego wykluczyć. Natomiast jeżeli by to miało być związane z przyczynami neurologicznymi, to wymaga pilnej diagnostyki, pilnej konsultacji neurologicznej.
Ta sytuacja jest dość złożona i brakuje tu pełnych informacji. Domyślam się, że problem jest taki, iż choć wynik płynu mózgowo-rdzeniowego jest pozytywny, bo są w nim prążki, to zmiany w rezonansie mają charakter niejednoznaczny, bo nie wiadomo, czy są one demielinizacyjne czy naczyniopochodne. Tak naprawdę, nigdy w 100% nie jesteśmy w stanie tego rozróżnić tylko na podstawie badania rezonansu i decydujemy na zasadzie prawdopodobieństwa. Patrzymy na całokształt. Jeśli są ponadto prążki, to sugeruje etiologię demielinizacyjną.
Jeśli ma Pani rozpoznane SM, to Pani lekarz prowadzący powinien Panią skierować do kwalifikacji do programu leczenia SM. Mogę się domyślać, że minął już ponad rok od pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego i lekarz może uważać, że – nawet mimo rozpoznania choroby – trzeba czekać aż u pacjenta pojawi się nowe ognisko, które będzie się wzmacniało albo pojawi się nowy rzut, żeby włączyć pacjenta do leczenia. Pacjent powinien pojawić się zawsze w poradni leczenia stwardnienia rozsianego, gdzie prowadzi się programy lekowe. By lekarza, który już się takim leczeniem zajmuje (rozumiem, że Pani lekarz takiego leczenia nie prowadzi) poradzić się, jeśli sytuacja jest dyskusyjna. Na stronie NFZ, a także Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, dostępne są mapy ośrodków. Do każdego można się zgłosić. Porada u innego specjalisty nie byłaby błędem, jeśli byłyby jakieś wątpliwości. Jak najbardziej można poprosić więc o skierowanie do poradni neurologicznej z programem lekowym lekarza rodzinnego, a jeśli to jest lekarz neurolog, który nie prowadzi leczenia – jego również.
PL2301189174