Diagnostyka SM i boreliozy jest bardzo trudna ze względu na to, że prążki w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą występować w przebiegu bardzo różnych chorób. Należy pamiętać, że dodatnie prążki nie zawsze jednoznacznie świadczą o SM, bo ważny jest typ prążków. Dla SM najbardziej charakterystyczny jest typ 2 albo 3. Natomiast zdarza się, że u pacjenta występują nieswoiście podwyższone przeciwciała w kierunku boreliozy, pomimo że ma on stwardnienie rozsiane. Jedna zmiana nie jest na pewno wystarczająca do rozpoznania SM. Sądzę, że wymaga to bardzo szerokiej diagnostyki różnicowej., Powinno się wykonać w wariancie minimum: rezonans odcinka szyjnego, czasem także piersiowego, kręgosłupa, ale u Pana szczególnie szyjnego, bo ma Pan bóle barków. Być może należy także poszerzyć diagnostykę w kierunku boreliozy, choć jeżeli w Western Blot zarówno IgG i IgM jest ujemny, to wydaje mi się, że konieczna byłaby również konsultacja lekarza zakaźnika.
Wydaje mi się, że „p41 +/-„ jest absolutnie wątpliwym odczynem, ale na pewno wymaga to poszerzenia diagnostyki, bo objawy, które Pan ma, nie są charakterystyczne ani dla SM, ani dla boreliozy. Prawdopodobnie w Pana przypadku potrzeba więcej danych, np. jakie były wyniki badania potencjałów wywołanych, jaka była ocena okulisty w kontekście zaburzeń widzenia. A więc Pana opis to za mało, by można było konkretnie stwierdzić jedną chorobę – objawy mogą zarówno sugerować diagnostykę w kierunku SM, jak i w kierunku innych chorób. Czasem może się okazać, że rozpoznania nie można postawić od razu i wtedy lekarz może zalecić np. ponowną konsultację za 3 miesiące i powtórzenie badania MR, by zobaczyć, czy coś się zmieniło. Czasem takie postępowanie jest pacjentom proponowane.
PL2308074688
Podstawowym badaniem neurologa jest badanie neurologiczne, bo na podstawie tego badania i wyciągania z niego wniosków jesteśmy w stanie przewidzieć, gdzie potencjalnie tkwi choroba -czy w obrębie mózgowia, rdzenia, czy być może gdzieś w obrębie korzeni nerwowych czy nerwów obwodowych. Oczywiście, jeśli mamy odchylenia w badaniu neurologicznym, jeśli objawy kliniczne są typowe dla np. rzutu SM, to wówczas na pewno neurolog zaplanuje diagnostykę neuroobrazową, a więc wykona podstawowe badanie, jakim jest rezonans magnetyczny głowy. Zawsze musi być korelacja kliniczno-radiologiczna, ponieważ rozpoznanie SM jest rozpoznaniem przede wszystkim klinicznym, natomiast rezonans jest tylko narzędziem pomocniczym, który pozwala nam to rozpoznanie potwierdzić. Nie leczymy rezonansu, leczymy pacjenta, w związku z czym musimy dokładnie zastanowić się nad diagnostyką i przede wszystkim ostawić na badanie kliniczne- badanie neurologiczne.
Tak, jest to możliwe. To dość nietypowe, bo zmiany tylko w rdzeniu kręgowym, które nie występują w mózgu, występują u około 5-10% pacjentów i tak naprawdę dotyczy to dwóch sytuacji: albo choroba jest na samym początku i mamy jedną zmianę w rdzeniu kręgowym i kolejne pojawią się już w głowie; albo czasem tak jest w tzw. postaci rdzeniowej stwardnienia rozsianego. W SM w rdzeniu kręgowym zmiany są w 50-90% przypadków, natomiast szczególną postacią jest postać rdzeniowa. Klinicznie będzie się ona objawiać słabszymi nogami, osłabieniem czucia w kończynach dolnych, bardzo często występują zaburzenia zwieraczowe, czyli zaburzenia oddawania moczu czy stolca, zaburzenia funkcji seksualnych. To postać, która gorzej rokuje, ale warto mieć w pamięci, że te zmiany rdzeniowe niestety często mogą być objawem innej choroby i tacy pacjenci powinni być szczególnie skrupulatnie diagnozowani. Bo czasem wcale to nie musi być stwardnienie rozsiane, ale na przykład choroby ze spektrum zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych czyli NMOSD, to może być choroba antyMoG, czy jakieś inne mielopatie. Postaci rdzeniowe są częstsze u kobiet i tak naprawdę częstsze w niektórych obszarach geograficznych – częściej chorują Azjaci. Są takie osoby, które mają zwiększone predyspozycje do tego zajęcia rdzenia.
Konieczna jest wizyta u laryngologa, ponieważ są to objawy typowo laryngologiczne. Tego typu objawy nie są raczej związane ze stwardnieniem rozsianym.
PL2209301408
Jeśli lekarze zaproponowali Pani wykonanie nakłucia lędźwiowego, to myślę, że jest to kluczowe w postawieniu rozpoznania SM. Być może w tym momencie nie spełnia Pani wszystkich klinicznych kryteriów rozpoznania choroby, jest Pani na początku ścieżki diagnostycznej i wykonanie nakłucia lędźwiowego i stwierdzenie w płynie mózgowo-rdzeniowym prążków oligoklonalnych określonego typu pomoże lekarzom szybciej postawić diagnozę, a dzięki temu – szybciej zaproponować Pani leczenie. Jeżeli taka propozycja padła, to punkcja jest konieczna do wykonania. Dodatkowo, punkcja lędźwiowa pozwoli też wykluczyć całą masę innych chorób, które mogą imitować, przypominać stwardnienie rozsiane. A więc, jeśli lekarze mają wątpliwość albo jest tak, że nie spełnia Pani – według najnowszych kryteriów warunków postawienia rozpoznania i nie ma –klasycznego dla stwardnienia rozsianego rozsiania w czasie i przestrzeni, czyli nie było kilku rzutów choroby albo nie ma wielu ognisk w badaniu rezonansu magnetycznego, to nakłucie lędźwiowe z oceną obecności prążków oligoklonalnych jest konieczne. Potwierdzi, przyspieszy diagnozę i ułatwi włączenie pacjenta szybciej do programu lekowego.
Czy punkcja jest bolesna? Większość kobiet ma nakłucie lędźwiowe, przy okazji znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu. Chociaż wówczas nie pobiera się płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku SM technicznie wykonuje się je bardzo podobnie. Punkcję wykonuje neurolog, który prosi pacjenta, by się położył albo w pozycji siedzącej wygiął się i wykonał koci grzbiet. Wtedy specjalną igłą przebijana jest skóra i wprowadzona jest ponad do kanału kręgowego, pobierany jest płyn mózgowo-rdzeniowy, a następnie igła jest wyjmowana. Nie jest to specjalnie bolesny zabieg, zwłaszcza jeśli nie ma żadnych problemów technicznych. Im młodsza osoba, u której punkcje się wykonuje, im bardziej elastyczna, lepiej się wygnie w koci grzbiet, tym tak naprawdę szybciej i sprawniej procedura jest przeprowadzana. Po punkcji nie należy wstawać, biegać, by zapobiec popunkcyjnym bólom głowy. Należy raczej poleżeć przez 2-3 h, potem można wstawać do łazienki. Ważne, aby nie od razu próbować myć głowy.
PL2308074688
Jest widoczne i oczywiście rezonans magnetyczny głowy jest badaniem kluczowym przy diagnostyce stwardnienia rozsianego. W SM mamy charakterystyczne zmiany demielinizacyjne zlokalizowane w odpowiednich miejscach w mózgowiu, które mają nie tylko charakterystyczny wygląd, ale również charakterystyczną topografię, czyli umiejscowienie. Zmiany w stwardnieniu rozsianym są zwykle zmianami okrągłymi, owalnymi, dobrze odgraniczonymi, zwykle ze średnicą powyżej 3 mm. Są to zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, zmiany przykorowe, a więc blisko kory mózgowej. Bardzo typowa dla SM jest również lokalizacja w okolicach skroniowych. Zmiany demielinizacyjne w SM są to też zmiany podnamiotowe, czyli zmiany zlokalizowane w móżdżku, pniu mózgu, czy rdzeniu kręgowym. Tak więc zarówno wygląd tych zmian, jak i ich lokalizacja jest typowa dla stwardnienia rozsianego. Radiolog często opisuje nam , że w badaniu rezonansu widać typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany tzw. „palce Dawsona”, czyli zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, które wyglądają troszkę jak pióropusz, ale radiologicznie nazwane są „palcami Dawsona”.