Rzeczywiście trzeba przyznać, że SM to chyba najbardziej indywidualna choroba i bardzo różne objawy mogą być objawami początkowymi. Stosunkowo często pierwszym objawem choroby bywają zaburzenia widzenia, tzw. pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, w którym pojawia się problem z ostrością widzenia, z widzeniem kolorów, zaburzone jest widzenie barw, którym towarzyszy ból gałki ocznej nasilający się przy ruchach gałką oczną. Nie jest to absolutnie jedyny objaw, bardzo często pacjenci zgłaszają się z objawami czuciowymi: drętwieniami, niedoczulicą, czyli gorszym czuciem na twarzy, ręce, nodze albo w ogóle na połowie ciała. Czasami może pojawić się osłabienie kończyn, pacjent mówi, że ma mniej sprawną, słabszą rękę albo nogę. Bywa też, że pacjenci zgłaszają podwójne widzenie przy próbie patrzenia na wprost czy na boki i że zamiast jednego przedmiotu widzą dwa przedmioty, a zamknięcie jednego oka pomaga, by obraz zrobił się pojedynczy. Stosunkowo często pojawiają się zaburzenia równowagi i chodu, czyli pacjent mówi, że ma czucie niestabilności w chodzie, że „ściąga” go w którąś stronę albo zauważa, że próbuje po coś sięgnąć i nie jest w stanie trafić. Także SM może w bardzo różny sposób się objawiać, ale uważamy, że te objawy, o których przed chwilą powiedziałam są troszkę częstsze niż inne, takie bardziej charakterystyczne dla SM. Ale tak naprawdę może to być cała mieszanka tych objawów, może być i słabsze czucie i osłabienie ręki, może pojawić się zaburzenie widzenia, ale też drętwienie którejś ręki i nogi. Nie mamy jakiegoś jednego wzorca, wszystko jest indywidualne i dopiero w połączeniu z badaniem neurologicznym – z tym, co lekarz wybada młotkiem albo okulista wybada w badaniu okulistycznym, jesteśmy w stanie powiedzieć, że to objawy są charakterystyczne dla SM i w związku z tym pacjent wymaga diagnostyki w tym kierunku.
I jeszcze jedno – te objawy nie powinny wydarzyć się jednocześnie z ostrą infekcją, bo w takiej sytuacji możemy mieć różne objawy i to nie jest stwardnienie rozsiane. Objawy SM, rzutu SM nie mogą być objawami, które wystąpiły w trakcie infekcji, szczególnie w takiej przebiegającej z gorączką. Wtedy nie jest to rzut.
PL2308074688
Opis przypomina paraparezę spastyczną, czyli niedowład ze sztywnością.
Pytanie zawiera niewielką liczbę danych, uniemożlwiających kompleksową odpowiedź. U młodego, 36-letniego człowieka nie ma możliwości, żeby bez przyczyny pojawiło się 5 ognisk w rdzeniu kręgowym. Takie rzeczy nie powinny mieć miejsca. Należy znaleźć tego przyczynę i zweryfikować, czy to jest SM lub NMOSD (zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych).
Zalecam pilną wizytę u neurologa, ponieważ najprawdopodobniej wymaga Pan dalszego leczenia.
PL2209301408
W Pani pytaniu jest zbyt mało danych. Zasada jest taka, że badanie rezonansu magnetycznego powinno być wykonane według specjalnych protokołów, a więc jeśli lekarz wpisze, że przyczyną skierowania pacjenta na takie badanie jest podejrzenie SM, to powinno być ono wykonane zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Radiologicznego i Neurologicznego dot. pacjentów z SM. Aparat rezonansu powinien być minimum 1,5, a czasem nawet 3,0 teslowy. Nie wiem, na jakich aparatach miała Pani wykonywane te badania wcześniej, natomiast, jeżeli jest tak, że główne objawy są ze strony kręgosłupa i wzroku, a rezonans głowy nie wykazuje ognisk, być może należałoby wykonać rezonans z kontrastem odcinka szyjnego i piersiowego rdzenia, ale też pod kątem SM, nie pod kątem chorób zwyrodnieniowych. W tym przypadku pewnie byłaby konieczna punkcja lędźwiowa z oceną prążków oligoklonalnych. I oczywiście zawsze przy takiej symptomatologii, o jakiej Pani mówi, czyli kiedy są zajęte nerwy wzrokowe i rdzeń kręgowy, musimy także myśleć i wykonać badania nie tylko w kierunku SM, ale także badania w kierunku NMOSD, czyli chorób ze spektrum NMO, a więc oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 czy anty-MOG. Jednak tego typu decyzje podejmuje każdorazowo neurolog prowadzący, który widzi badania. Niestety w pytaniu nie zostały opisane tego typu badania, ani nie ma informacji czy są jakiekolwiek ogniska w rdzeniu szyjnym czy piersiowym..
Pamiętajmy, że istnieją tzw. łagodne postacie stwardnienia rozsianego, kiedy pacjent ma 1 czy 2 epizody na samym początku choroby i to są jedyne jego epizody, czyli rzuty, w ciągu całego życia. W opisanym przez Panią przypadku, należy rozważyć poszerzenie diagnostyki o rezonans kręgosłupa i te badania, o których wspomniałam.
PL2308074688
RIS to po polsku izolowany zespół radiologiczny, czyli taka sytuacja kliniczna, gdy mamy osobę, która nie ma żadnych objawów neurologicznych, która nigdy nie miała rzutów klinicznych, u której nie ma odchyleń w badaniu neurologicznym, ale w przypadkowo wykonanym rezonansie magnetycznym, np. po jakimś urazie głowy czy z powodu bólów głowy, stwierdza się typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany demielinizacyjne. Przy czym te zmiany demielinizacyjne muszą spełniać konkretne kryteria i są to bardzo restrykcyjne kryteria. Kryteria, które nas obowiązują to kryteria z 2009 roku, mówiące, że w rezonansie muszą zostać spełnione 3 z 4 warunków: musi to być co najmniej 1 zmiana podnamiotowa, co najmniej 3 zmiany okołokomorowe, co najmniej 1 zmiana przykomorowa i co najmniej 1 zmiana wzmacniająca się po kontraście lub 9 demielinizacyjnych zmian w mózgowiu. A więc, muszą być spełnione typowe dla RIS-u kryteria rezonansowe i jest ich dość dużo.
Dlaczego mówi się o RIS? Dlatego, że radiologiczny zespół izolowany, który sugeruje nam zmiany typowe dla stwardnienia rozsianego wiązać się może z ryzykiem rozwoju SM. Uważa się, że u części pacjentów z RIS, mniej więcej u około 30%, w ciągu 5 najbliższych lat może wystąpić rzut, a więc może pojawić się objaw kliniczny stwardnienia rozsianego. Aktualnie toczą się dyskusje na temat istnienia pewnych czynników ryzyka, które wskazywać mogą, że u pacjenta z RIS ryzyko rozwinięcia się SM jest większe. Zaliczamy do nich: młodszy wiek pacjenta, u którego stwierdza się typowe zmiany w rezonansie; płeć – większe ryzyko jest u mężczyzn; jeśli zmiany w pierwszym rezonansie wzmacniają się po kontraście; zmiany demielinizacyjne typowe dla SM obecne są nie tylko w mózgowiu, ale również w obrębie rdzenia kręgowego. I również jeśli mamy pacjenta z RIS-em, który ma dodatnie prążki oligoklonalne, to jest to pacjent, u którego ryzyko rozwinięcia SM jest duże.
Co jeśli chodzi o leczenie RIS, bo na pewno pojawia się pytanie jak to ryzyko zmniejszyć, jeśli ono faktycznie jest, i jak zapobiec rozwojowi SM? Istnieją dwie szkoły, dwie formy dyskusji klinicznej. Część badaczy uważa, że powinno się RIS leczyć, inni uważają, że RIS to jednak tylko zespół radiologiczny i terapia nie jest wskazana.
Czekamy również na aktualizację kryteriów RIS i być może doczekamy się nowych kryteriów i nowego postępowania u pacjenta z obecnymi w rezonansie magnetycznym zmianami radiologicznymi typowymi dla SM.
Wiemy, że stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna, czyli choroba, w której produkowane są autoreaktywne przeciwciała, czyli przeciwciała przeciwko własnym komórkom organizmu. W przypadku stwardnienia rozsianego te przeciwciała ukierunkowane są przeciwko osłonce mielinowej, w związku z czym prążki oligoklonalne to nic innego jak klonalne, a więc jednakowe, przeciwciała w klasie IgG, które skierowane są przeciwko białkom osłonki mielinowej. Może to być białko zasadowe mieliny, może to być białko oligodendrocytów. Badając płyn mózgowo-rdzeniowym, przeprowadza się takie ogniskowanie izoelektryczne i ocenia się, jaki jest rozkład białek w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na podstawie tego porównuje się rozkład prążków oligoklonalnych, a więc tych oligoklonalnych przeciwciał w surowicy z prążkami przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. W zależności od koincydencji tych przeciwciał rozpoznajemy typy prążków. Mamy 5 typów prążków oligoklonalnych. Typ 1 jest wtedy, kiedy zarówno w surowicy jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym nie mamy żadnych prążków, w związku z czym wynik jest wtedy prawidłowy. Czyli, jeśli ktoś ma wynik „prążki oligoklonalne typ 1” w płynie mózgowo-rdzeniowym, to oznacza, że wynik jest prawidłowy, jak u zdrowej osoby.
Jeśli natomiast nie mamy prążków oligoklonalnych w surowicy, ale mamy je obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym, wówczas świadczy to o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego toczy się proces autoreaktywny, czyli typowy dla stwardnienia rozsianego. Zatem typowy typ dla stwardnienia rozsianego to typ 2 prążków oligoklonalnych – brak w surowicy, obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym. Typ 3 występuje wtedy, gdy mamy obecne prążki w surowicy, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym oprócz prążków dokładnie takich samych, jak w surowicy, znajdują się jeszcze dodatkowe prążki. Wówczas myślimy, że toczy się ogólnoustrojowy proces zapalny, z zajęciem również ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 jest wówczas, kiedy w surowicy i w płynie mózgowo rdzeniowym mamy obecne identyczne prążki oligoklonalne. Świadczy to tylko o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego najpewniej nie ma żadnego zapalenia, tylko przeciwciała z obwodu przeszły – poprzez uszkodzoną barierę krew-mózg – do ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 najbardziej typowy jest dla zakażeń ogólnoustrojowych, czyli toczących się poza układem nerwowym. Typ 5 jest rzadko spotykany i mówimy o nim wtedy, gdy mamy kilka prążków monoklonalnych, czyli jednego typu, w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jest on typowy dla dysproteinemii, czyli zupełnie innych chorób niż choroby układu nerwowego. Podsumowując, należy zapamiętać, że typowe dla stwardnienia rozsianego są prążki typu 2.