CIS to inaczej izolowany zespół kliniczny – pierwszy kliniczny epizod objawów neurologicznych spowodowanych procesem demielinizacyjnym. Czyli tak naprawdę mamy pierwszy, czasem jedyny rzut choroby, czyli objawy kliniczne, które utrzymują się powyżej 24 godzin. Jeżeli w rezonansie mamy rozsianie w czasie, oznacza to, że występują zmiany demielinizacyjne różnoczasowe, czyli zmiany aktywne i nieaktywne, a obecność prążków oligoklonalnych typu trzeciego w płynie mózgowo-rdzeniowym mówi o procesie produkcji przeciwciał w tym w przedziale ośrodkowego układu nerwowego. Tak naprawdę do rozpoznania rozsiania w czasie stwardnienia rozsianego, zgodnie z kryteriami McDonalda 2017, obecność prążków oligoklonalnych jest warunkiem wystarczającym. To są właśnie prążki typu trzeciego i drugiego. Także, jeżeli mamy jeden epizod kliniczny i obecne prążki typu trzeciego, to wtedy pacjent spełnia kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego.
Jeśli chodzi o leki na stwardnienie rozsiane, możemy powiedzieć jednoznacznie, że w okresie starania się o ciążę na pewno bezpieczne są interferony beta i octan glatirameru, czyli te leki, które stosuje się w ramach programu lekowego regularnie w zastrzykach. Są one najdłużej znane i jest dla nich najwięcej baz danych oraz rejestrów ciążowych, które pokazują, że można bezpiecznie starać się o ciążę podczas tej terapii, a więc nie trzeba tych leków wcześniej odstawiać, tak jak to było kiedyś. Gdy pacjentka dowie się, że jest w ciąży, to leki odstawia, chyba że miałaby wyjątkowo agresywną postać choroby, kiedy możemy (a nawet powinniśmy) kontynuować terapię w trakcie ciąży, bo ważniejsze jest, żeby mama była zdrowa, nie miała rzutów w czasie ciąży, a tym samym bezpieczniejsza będzie ciąża także dla dziecka. Oczywiście, w każdą dodatkową interwencję w czasie ciąży wpisane jest potencjalne mikroryzyko, nawet gdy terapia jest uznana za bezpieczną, nigdy nie ma pewności stuprocentowej. Dlatego z reguły odstawiamy także te bezpieczne leki na czas ciąży, a wracamy do nich szybko po porodzie. Pozostałe leki nie powinny być w ciąży stosowane i w większości powinny być odstawione przed staraniem się o dziecko.
Jeśli chodzi o lek na drętwienia, to mogę się domyślać, że na takie uporczywe drętwienia, mrowienia, które pacjentowi przeszkadzają, czasem z bólem, m.in. zapisuje się pewien lek przeciwpadaczkowy i ten lek ma rzeczywiście taki zapis w ulotce, że nie powinien być stosowany w trakcie starań się o dziecko, ponieważ ma potencjał, że może uszkodzić płód. Zawsze trzeba sprawdzać ulotkę, najlepiej tzw. charakterystykę produktu leczniczego, najbardziej aktualną. Na stronie Europejskiej Agencji Medycznej (EMA), także w języku polskim, dostępne są wszystkie charakterystyki produktów, wraz z paragrafem „ciąża i karmienie piersią”. Można wpisać w wyszukiwarkę nazwę leku i znaleźć tę odpowiednią ulotkę, wybrać język polski i samemu sprawdzić, no i oczywiście koniecznie skonsultować to z lekarzem.
PL2301189174
Badania diagnostyczne SM i choroby Devica w zasadzie nie różnią się niczym. Różnią się natomiast wyniki tych badań. Choroba Devica była kiedyś uznawana za wariant, postać SM, W tej chwili wiemy, że to choroba inaczej przebiegająca, w której bardzo często występują charakterystyczne przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 albo przeciwko białku MOG. I na pewno te dwa przeciwciała muszą być dodatkowo oznaczone, co w zasadzie obecnie wykonywane jest rutynowo, jeżeli lekarz ma jakąkolwiek wątpliwość. Natomiast SM klasycznie to choroba, która ma bardzo szerokie spektrum objawów i w badaniu rezonansu magnetycznego mózgowia występują charakterystyczne zmiany. Zmiany te mogą, choć nie muszą być obecne w badaniu rdzenia kręgowego. Choroba Devica inaczej nazywana jest zapaleniem nerwów wzrokowych i rdzenia, co sugeruje, że najbardziej charakterystycznymi objawami jest zajęcie nerwów wzrokowych, bardzo często obustronne, bardzo często z bardzo dużym obniżeniem ostrości widzenia, co odróżnia tych pacjentów od pacjentów z SM, u których ostrość wzroku nie jest tak bardzo zaburzona. Ponadto, stan pacjentów z SM, po leczeniu sterydami dość szybko poprawia się i w zasadzie nie występuje obustronne zajecie nerwów wzrokowych jednoczasowo w ciągu tego samego rzutu. Drugim charakterystycznym elementem w chorobie Devica są zmiany w rdzeniu kręgowym – może nie być zmian w mózgu, mogą być one niecharakterystyczne albo może ich nie być w ogóle. Natomiast panel badań, które muszą być wykonane jest dokładnie taki sam w diagnostyce różnicowej SM i choroby Devica, czyli: rezonans, nakłucie lędźwiowe plus dodatkowo oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 i przeciwko białku MOG.
PL2308074688
Oczywiście ciężko tutaj wyrokować, trzeba pacjenta przede wszystkim zbadać i zobaczyć, jakie odchylenia są w badaniu neurologicznym. Faktycznie, ten zespół objawów, który u pacjentki wystąpił w styczniu, jest typowy – mamy podwójne widzenie, rozbieżność gałek ocznych, a więc mamy objawy z pnia mózgu. W rezonansie mamy 2 zmiany niewzmacniające się po kontraście, a więc nie mamy aktywności zapalnej, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym mamy obecne prążki typu 2, czyli prążki oligoklonalne typowe dla SM. Zatem, mamy tutaj spełnione kryterium rozprzestrzenienia w czasie. Wobec tego, u tej pacjentki, objawy mogą sugerować stwardnienie rozsiane, oczywiście po potwierdzeniu w badaniu neurologicznym, można by pokusić się o postawienie takiego rozpoznania, zwłaszcza, że po kilku miesiącach pojawiły się nowe objawy, typowe dla rzutu stwardnienia rozsianego z innej lokalizacji anatomicznej. A więc tak naprawdę u tej chorej możemy mieć do czynienia z dwoma rzutami klinicznymi z dwoma ogniskami demielinizacyjnymi w rezonansie. Nie wiemy natomiast jakie odchylenia stwierdzamy w badaniu neurologicznym. Co prawda są tylko dwie zmiany demielinizacyjne w mózgowiu, ale mamy dodatnie prążki oligoklonalne. Być może, gdybyśmy zrobili jeszcze rezonans odcinka szyjnego czy piersiowego, zwłaszcza, że mamy drętwienie nogi, mrowienie prawej kończyny dolnej, to wówczas tych zmian mogłoby być więcej i ta pacjentka z pewnością mogłaby spełnić kryteria klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego.
To jest dość częste pytanie. Stwardnienie rozsiane różni się znacząco od zakażeń odkleszczowych, mówimy tutaj o tej boreliozie. To jest choroba, która różni się kliniczne. W stwardnieniu rozsianym mamy zwykle postać rzutowo-remisyjną, czyli mamy rzuty choroby, pojawiają się objawy kliniczne, które następnie ulegają regresji i to są zazwyczaj: pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych, zaburzenia czuciowe, to są niedowłady, zawroty głowy. W boreliozie zwykle mamy wywiad kleszcza – nie jest on stały, ale zwykle jest informacja o tym, że pacjent był ugryziony przez kleszcza. Mamy objawy ogólnoustrojowe, to są na przykład zmęczenie, bóle kostno-stawowe, bóle mięśniowe i neuroborelioza, czyli objęcie ośrodkowego układu nerwowego przez infekcję – zwykle objawia się porażeniem nerwów czaszkowych, najczęściej to są nerwy twarzowe, obustronne uszkodzenie nerwu siódmego; objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – są bóle głowy, czasem sztywność karku; to są często objawy korzeniowe, czyli dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego. I one są zwykle bardzo symetryczne. Jeżeli chodzi o badania dodatkowe, to w rezonansie magnetycznym zmiany demielinizacyjne w przebiegu stwardnienia rozsianego są dość charakterystyczne i mają charakterystyczne lokalizacje: podkorową, okołokomorową, podnamiotową, w rdzeniu i one są zwykle okrągłe i często też pokazują wzmocnienie pokontrastowe. Natomiast w boreliozie one są rzadko występujące, zwykle są mniejsze i zajmują istotę białą raczej nie w tych lokalizacjach, które są w stwardnieniu rozsianym. No i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, typowo w stwardnieniu rozsianym mamy prążki oligoklonalne typ drugi i trzeci, mamy niewielką, albo brak pleocytozy, czyli troszeczkę podwyższoną ilość komórek, ale to jest zwykle 30, 40, albo liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowa. Natomiast w boreliozie ten płyn mózgowo-rdzeniowy jest zapalany, tam jest zwiększona liczba komórek, one są również limfocytami, jest podwyższony poziom białka. I najważniejsze badanie, to są badania serologiczne, czyli badania w kierunku przeciwciał przeciwko borrelii i one są rozstrzygające. No i też przebieg choroby: borelioza jest chorobą, która po przeleczeniu ulega zakończeniu, wyzdrowieniu i nie mamy już więcej problemów z boreliozą, natomiast stwardnienie rozsiane jest chorobą, która postępuje, jest chorobą nieuleczalną i tutaj leczenie nie będzie miało wpływu na wyleczenie. Tutaj przyjmowanie antybiotyków nie zmieni przebiegu choroby.
Pytanie jest dość trudne i porusza zagadnienie, nad którym zastanawiają się naukowcy. Jeden rzut, potem 10 -15 lat spokoju i potem ujawnienie się postaci pierwotnie postępującej, czyli taki epizod wyprzedzający – faktycznie naukowcy zastanawiają się nad tym, jak w takim wypadku określić postać choroby u pacjenta, ale na ogół dotyczy to jednego epizodu, a potem braku jakichkolwiek zdarzeń. U Pana jednak były zaburzenia mowy, oczopląs, zaburzenia równowagi, podwójne widzenie, więc był to dość duży rzut. Nie wiem, czy miał Pan od tego czasu włączone leczenie. Jeśli tak, to być może leczenie jest skuteczne i dlatego nie ma objawów choroby. Możliwa jest też sytuacja, że nie było leczenia i nie wystąpił kolejny rzut, ponieważ w stwardnieniu rozsianym tylko 1 na 10-20 zmian daje objawy kliniczne. Zatem może się tak zdarzyć, choć jest to sprawa rzadka, bo na ogół w pierwszych 2-3 latach pacjent doświadcza kolejnego rzutu, że przez 10 lat była przerwa i żaden rzut się nie pojawił. Brakuje jednak informacji na temat tego, czy pacjent jest leczony.
Jeśli nie było wątpliwości po wynikach punkcji i rezonansu, to wówczas można powiedzieć, że jest to SM. Należy pamiętać, że żadna postać nie jest w 100% łagodna. Każdą powinniśmy leczyć. Jeśli natomiast pacjent nigdy nie był leczony i choroba jest obecnie nieaktywna, to w programie lekowym, ale także i na całym świecie, nie wprowadza się leczenia, jeśli choroba nie ma aktywności, czyli nie było w ostatnich latach rzutów ani nowych ognisk w rezonansie. Zależałoby to więc od tego, jak wygląda rezonans. Natomiast te przemijające objawy, o których jest mowa, a przynajmniej część z nich (zawroty głowy i pieczenia skóry), mogą pojawiać się, gdy pacjent jest bardziej zmęczony, ma gorączkę lub inną chorobę, stres. Mogą się one właśnie wtedy „wynurzać na powierzchnię” z tych starych ognisk, które w mózgu powstały i nigdy nie dały klasycznego rzutu. Także w gorszym momencie, np. przy wysokiej temperaturze (gorączka, upał) te stare ogniska mogą się odzywać, nie dając rzutów, tylko krótkotrwałe, przemijające, „przypominające się” objawy.
PL2301189174