Dziękujemy za pytanie. Zachęcamy do zapoznania się z materiałami dotyczącymi diagnozy stwardnienia rozsianego z naszej strony internetowej: https://ptsr.org.pl/strona/51,diagnozowanie-sm
Znajdzie tam Pani wszystkie potrzebne informacje. także kontakt z Infolinią SM, na której udzielane jest bezpłatne wsparcie informacyjne dotyczące choroby: (22) 127 48 50.
Może postawić takie rozpoznanie, dlatego, że aktualne kryteria McDonalda z 2017 r. dają nam możliwość postawienia rozpoznania SM-u tak naprawdę w czterech przypadkach:
1) Jeśli pacjent ma dwa przebyte rzuty choroby, a lekarz w badaniu neurologicznym stwierdza objawy neurologiczne typowe dla dwóch lokalizacji w układzie nerwowym, wówczas można postawić rozpoznanie niezależnie od tego, czy zmiany w rezonansie pacjent ma i czy są one aktywne/nowe oraz czy są obecne w płynie mózgowo rdzeniowym prążki oligoklonalne.
2) Jeżeli mamy u pacjenta w wywiadzie dwa rzuty kliniczne, a w badaniu neurologicznym stwierdzimy tylko objawy z jednego ogniska wówczas musimy w rezonansie stwierdzić rozsianie w przestrzeni, a więc musimy potwierdzić obecność charakterystycznych dla stwardnienia rozsianego zmian demielinizacyjnych w typowej dla SM lokalizacji lub też musimy poczekać na kolejny rzut.
3) Jeżeli natomiast mamy u pacjenta tylko jeden przebyty rzut choroby a w badaniu fizykalnym objawy z co najmniej dwóch lokalizacji anatomicznych wówczas musimy wykazać rozsiane w czasie: albo obecność zmian aktywnych lub też nowych ognisk demielinizacyjnych w rezonansie w porównaniu do badania poprzedniego albo obecność prążków oligoklonalnych w płynie. Jeśli nie uda się potwierdzić rozsiania w czasie musimy poczekać na kolejny rzut.
3) W końcu jeśli u pacjenta mamy tylko jeden rzut kliniczny, z jednym deficytem neurologicznym w badaniu fizykalnym, to wówczas musimy mieć zarówno rozsianie w przestrzeni w rezonansie magnetycznym oraz rozsianie w czasie w rezonansie (nowe/aktywne zmiany) lub obecne prążki oligoklonalne w płynie. Jeśli nie uda nam się potwierdzić rozsiania w przestrzeni i czasie musimy poczekać na kolejny rzut choroby.
Zatem u naszego pacjenta musimy dokładniej zebrać wywiad dotyczący dotychczasowej aktywności rzutowej (ile i jakie były rzuty), musimy wiedzieć jakie sa odchylenia w badaniu neurologicznym (objawy z jednego czy dwóch lokalizacji anatomicznych). Z danych rezonansowych wiemy o obecności tylko jednego ogniska ( brak spełnienia warunku rozprzestrzenienia w przestrzeni), obecność prążków oligoklonalnych potwierdza rozsianie w czasie.
A więc jeśli ten pacjent miałby np. dwa rzuty i objawy z dwóch ognisk, jak najbardziej przy takim obrazie diagnostycznym możemy postawić rozpoznanie SM. Jeśli ten pacjent miałby dwa rzuty i objawy neurologiczne z jednego ogniska, wówczas musielibyśmy wykonać dodatkowe badania rezonansu mózgowia, być może rdzenia szyjnego i sprawdzić, czy mamy typowe zmiany demielinizacyjne. Jeśli mielibyśmy jeden rzut kliniczny i objawy z dwóch ognisk, wówczas też możemy u takiego pacjenta postawić rozpoznanie stwardnienia rozsianego, ponieważ mamy potwierdzone kryterium rozprzestrzenienia w czasie. Mamy dodatnie prążki oligoklonalne, które mówią nam o tym, że jest aktywny proces zapalny.
Jest widoczne i oczywiście rezonans magnetyczny głowy jest badaniem kluczowym przy diagnostyce stwardnienia rozsianego. W SM mamy charakterystyczne zmiany demielinizacyjne zlokalizowane w odpowiednich miejscach w mózgowiu, które mają nie tylko charakterystyczny wygląd, ale również charakterystyczną topografię, czyli umiejscowienie. Zmiany w stwardnieniu rozsianym są zwykle zmianami okrągłymi, owalnymi, dobrze odgraniczonymi, zwykle ze średnicą powyżej 3 mm. Są to zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, zmiany przykorowe, a więc blisko kory mózgowej. Bardzo typowa dla SM jest również lokalizacja w okolicach skroniowych. Zmiany demielinizacyjne w SM są to też zmiany podnamiotowe, czyli zmiany zlokalizowane w móżdżku, pniu mózgu, czy rdzeniu kręgowym. Tak więc zarówno wygląd tych zmian, jak i ich lokalizacja jest typowa dla stwardnienia rozsianego. Radiolog często opisuje nam , że w badaniu rezonansu widać typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany tzw. „palce Dawsona”, czyli zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, które wyglądają troszkę jak pióropusz, ale radiologicznie nazwane są „palcami Dawsona”.
Podobnie jak rezonans magnetyczny głowy, w którym mamy typowe, charakterystyczne dla SM zmiany, również rezonans magnetyczny rdzenia, czy to rdzenia szyjnego czy to rdzenia piersiowego może nam uwidocznić typowe plaki demielinizacyjne. Plaki w obrębie rdzenia również mają typową wielkość, mają również typową lokalizację a radiolog wówczas opisze, że są to zmiany raczej typowe dla stwardnienia rozsianego. Czy jest wymagany kontrast? Nie u każdego pacjenta podajemy kontrast, ponieważ do rozpoznania zmian demielinizacyjnych w odcinku szyjnym czy piersiowym nie jest nam on potrzebny. Sama lokalizacja zmian, ich wielkość ma cechy typowe dla zmian demielinizacyjnych. Oczywiście, jeśli mamy rzut, czyli aktywny okres choroby i wydaje się nam, że jest to rzut rdzeniowy, czyli pacjent prezentuje objawy z rdzenia, wówczas zasadne jest wykonanie rezonansu z podaniem kontrastu, ponieważ możemy wówczas wykryć aktywną zmianę demielinizacyjną wzmacniającą się po kontraście.
Faktycznie, coraz dokładniej podchodzimy do diagnostyki stwardnienia rozsianego i do przygotowania pacjenta do leczenia immunomodulacyjnego, jak również do oceny skuteczności tej terapii. Dlatego też dzisiaj zwykle, u pacjenta, u którego rozpoczynamy terapię czy stawiamy rozpoznanie, wykonujemy nie tylko rezonans głowy, ale również rezonans odcinka szyjnego i odcinka piersiowego kręgosłupa. Wówczas już przy rozpoczynaniu terapii jesteśmy w stanie ocenić jak bardzo zaawansowany, pod względem rezonansowym, jest proces stwardnienia rozsianego. Jeżeli mamy bardzo dokładnie zobrazowany rezonans głowy – liczbę ognisk, ich dokładną wielkość i lokalizację; rezonans odcinka szyjnego i piersiowego z opisem zmian demielinizacyjnych śródrdzeniowych, to jest to bardzo dobry status diagnostyczny pacjenta. Ponieważ przez następne lata, kiedy będą pojawiały się nowe rzuty, nowe pogorszenia stanu neurologicznego, będziemy mogli porównać następne badania do tego badania wyjściowego. Będziemy wówczas wiedzieli, że np. 3 lata wstecz nie mieliśmy żadnych zmian demielinizacyjnych w rdzeniu piersiowym, a dzisiaj mamy 1 nową zmianę. Dlatego dzisiaj staramy się dokładnie pacjenta zbadać rezonansowo na samym początku terapii, po to, byśmy mogli ocenić stopień zaawansowania choroby, a później mieć wpływ na właściwą i skrupulatną ocenę skuteczności leczenia.
Stwardnienie rozsiane to choroba nieuleczalna, dlatego, że jak dotąd nie znamy czynnika, który tę chorobę wywołuje. Gdybyśmy wiedzieli, że jest to dana bakteria, czy inny proces chorobowy, to byśmy potrafili tę chorobę wyleczyć. Aktualnie wiemy tylko, że jest to choroba układu immunologicznego, który w pewnym momencie zaczyna nieprawidłowo funkcjonować i powoduje nam stwardnienie rozsiane. Nasz mózg ma pewne zdolności plastyczne, po drugie ma rezerwę neurologiczną. Faktycznie u niektórych pacjentów obserwuje się remielinizację, czyli odbudowę uszkodzonych osłonek mielinowych w niektórych plakach demielinizacyjnych. Na dziś nie wiemy, dlaczego tak się dzieje, nie wiemy, u jakiego pacjenta ta remielinizacja występuje, jakie czynniki na nią wpływają, ale faktycznie można zaobserwować również zmniejszające się zmiany demielinizacyjne. Z drugiej strony musimy mieć zawsze na uwadze, że wykonywane u pacjenta badania rezonansowe często różnią się między sobą protokołem badania, grubością warstw ale również mogą być wykonywane na różnych aparatach rezonansowych. Stad czasem drobne 3-4 mm zmiany mogą w jednym badaniu być zobrazowane, w kolejnym mogą nam umknąć i nie być opisane przez radiologa. Zwykle jeśli rezonans jest wykonywany w ośrodku stricte SMowym to protokół badania zawiera większą liczbę skanów a warstwy poprzeczne badane są bardzo gęste np. 1- 3mm. . Natomiast, jeśli mamy wykonywany rezonans rutynowo np. w pracowni rezonansu, niespecjalizującej się w SM, to rutynowy protokół badania mózgowia „tnie” mózg, co 5 mm. A więc czasami drobna zmiana może być nieuwidoczniona , może znajdować się pomiędzy warstwami.