Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Faktycznie, coraz dokładniej podchodzimy do diagnostyki stwardnienia rozsianego i do przygotowania pacjenta do leczenia immunomodulacyjnego, jak również do oceny skuteczności tej terapii. Dlatego też dzisiaj zwykle, u pacjenta, u którego rozpoczynamy terapię czy stawiamy rozpoznanie, wykonujemy nie tylko rezonans głowy, ale również rezonans odcinka szyjnego i odcinka piersiowego kręgosłupa. Wówczas już przy rozpoczynaniu terapii jesteśmy w stanie ocenić jak bardzo zaawansowany, pod względem rezonansowym, jest proces stwardnienia rozsianego. Jeżeli mamy bardzo dokładnie zobrazowany rezonans głowy – liczbę ognisk, ich dokładną wielkość i  lokalizację; rezonans odcinka szyjnego i piersiowego z opisem zmian demielinizacyjnych śródrdzeniowych, to jest to bardzo dobry status diagnostyczny pacjenta. Ponieważ przez następne lata, kiedy będą pojawiały się nowe rzuty,  nowe pogorszenia stanu neurologicznego, będziemy mogli porównać następne badania do tego badania wyjściowego. Będziemy wówczas wiedzieli, że np. 3 lata wstecz nie mieliśmy żadnych zmian demielinizacyjnych w rdzeniu piersiowym, a dzisiaj mamy 1 nową zmianę. Dlatego dzisiaj staramy się dokładnie pacjenta zbadać rezonansowo na samym początku terapii, po to, byśmy mogli ocenić stopień zaawansowania choroby, a później mieć wpływ na właściwą i skrupulatną ocenę skuteczności leczenia.

Podobnie jak rezonans magnetyczny głowy, w którym mamy typowe, charakterystyczne dla SM zmiany, również rezonans magnetyczny rdzenia, czy to rdzenia szyjnego czy to rdzenia piersiowego może nam uwidocznić typowe plaki demielinizacyjne. Plaki w obrębie rdzenia również mają typową wielkość, mają również typową lokalizację a radiolog wówczas opisze, że są to zmiany raczej typowe dla stwardnienia rozsianego. Czy jest wymagany kontrast? Nie u każdego pacjenta podajemy kontrast, ponieważ do rozpoznania zmian demielinizacyjnych w odcinku szyjnym czy piersiowym nie jest nam on potrzebny.  Sama lokalizacja zmian, ich wielkość ma cechy typowe dla zmian demielinizacyjnych. Oczywiście, jeśli mamy rzut, czyli aktywny okres choroby i wydaje się nam, że jest to rzut rdzeniowy, czyli pacjent prezentuje objawy z rdzenia, wówczas zasadne jest wykonanie rezonansu z podaniem kontrastu, ponieważ możemy wówczas wykryć aktywną zmianę demielinizacyjną wzmacniającą się po kontraście.

Jeżeli w badaniu rezonansu głowy i rezonansu rdzenia nie ma faktycznie żadnych niepokojących zmian o typie demielinizacyjnym, to wydaje się, że nie jest zasadne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Dlaczego? Dlatego, że musimy pamiętać o tym, że jest to badanie inwazyjne, w związku z czym muszą być ewidentne wskazania do takiego badania. Ponadto, jeżeli nawet zrobilibyśmy takie badanie i wyszyłyby nam jakieś prążki oligoklonalne, to nie jesteśmy w stanie rozpoznać stwardnienia rozsianego, bo przecież pacjent nie ma ani objawów rzutowych ani klinicznych typowych dla SM. Problemy z zawrotami głowy (jako objawy przewlekłe), niespecyficzne osłabienie siły rąk, ból w okolicy lewej skroni mogą mieć zupełnie inne niż SM podłoże. Ból okolicy lewej skroni nie budzi niepokoju pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego, przypomnę że przy zapaleniu nerwu wzrokowego jest to raczej ból gałki ocznej przy ruchach, z towarzyszącymi zaburzeniami ostrości wzroku, zaburzeniami widzenia barw. Ponadto objawy są nagłe trwają zwykle kilkanaście dni, maksymalnie do kilku tygodni. Zatem wydaje się, że tak inwazyjne badanie diagnostyczne, jakim jest punkcja lędźwiowa, nie byłoby zasadne w pacjenta. Jeśli natomiast tężyczka jest potwierdzona w badaniu EMG, to pacjent wymaga suplementacji magnezu, wapnia i można o taką terapię się pokusić, faktycznie u niektórych pacjentów przynosi ona dobry rezultat. Nie każdy pacjent ze stwardnieniem rozsianym ma chore dzieci na SM. To ryzyko jest naprawdę niewielkie. Oczywiście powinniśmy zachować tutaj odpowiednią staranność, ale wydaje się, że w tym przypadku ta staranność diagnostyczna była zachowana. Pacjent miał wykonany nie tylko rezonans magnetyczny mózgowia , ale również odcinka szyjnego, w którym nie było żadnych zmian patologicznych.

Istnieje wiele doniesień, które mówią, że istnieją pewne geny stwardnienia rozsianego, ale nie są to geny dziedziczenia samej choroby tylko geny powinowactwa do tej choroby. Oznacza to, że nie każda osoba, która ma dany gen zachoruje na SM. Jeżeli popatrzymy np. na dziedziczenie rodzic-dziecko, to, jeśli tylko 1 rodzic jest chory na stwardnienie rozsiane, to ryzyko, że mama chora na stwardnienie rozsiane urodzi dziecko, które rozwinie kiedyś SM, jest bardzo małe i wynosi około 2%. Natomiast są geny powinowactwa, czyli geny tendencji rozwoju SM, które pokazują, że faktycznie taka podatność rodzinna jest i obserwuje się występowanie stwardnienia rozsianego w niektórych rodzinach. Jednak w tych przypadkach (obecności genów podatności)  musi zaistnieć czynnik zewnętrzny, który w danym momencie uaktywni układ immunologiczny do nieprawidłowego działania, do nieprawidłowej odpowiedzi, czyli do rozwinięcia się SM. Dziedziczenia samego SM nie ma, a więc to nie jest tak, że każda pacjentka ze stwardnieniem rozsianym urodzi dziecko, u którego rozwinie się stwardnienie rozsiane. Natomiast pewne czynniki predyspozycji można odziedziczyć od swojego rodzica. Nie są dostępne -ani komercyjnie ani ogólnodostępnie – żadne testy genetyczne, które by oceniały występowanie tych genów ryzyka, w związku z czym na chwilą obecną jest to tylko w kwestii badań naukowych oceniających podatność genetyczną do rozwoju chorób autoimmunologicznych w ogóle a nie tylko stwardnienia rozsianego.

Istnieją takie dane, które mówią, ż prążki mogą się pojawić i dlatego czasem powtarzamy diagnostykę płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów, u których wcześniej tych prążków nie było, zwłaszcza jeśli np. płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany był po leczeniu sterydami. Z drugiej strony, jeśli pacjent ma obecne prążki oligoklonalne, to raczej prążki te nie znikają i utrzymują się przez całe życie. Zatem raz stwierdzone prążki oligoklonalne są dowodem na zapalenie toczące się w obrębie OUN, tak jak w stwardnieniu rozsianym.

Wiemy, że stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna, czyli choroba, w której produkowane są autoreaktywne przeciwciała, czyli przeciwciała przeciwko własnym komórkom organizmu. W przypadku stwardnienia rozsianego te przeciwciała ukierunkowane są przeciwko osłonce mielinowej, w związku z czym prążki oligoklonalne to nic innego jak klonalne, a więc jednakowe, przeciwciała w klasie IgG, które skierowane są przeciwko białkom osłonki mielinowej. Może to być białko zasadowe mieliny, może to być białko oligodendrocytów. Badając płyn mózgowo-rdzeniowym, przeprowadza się takie ogniskowanie izoelektryczne i ocenia się, jaki jest rozkład białek w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na podstawie tego porównuje się rozkład prążków oligoklonalnych, a więc tych oligoklonalnych przeciwciał w surowicy z prążkami przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. W zależności od koincydencji tych przeciwciał rozpoznajemy typy prążków. Mamy 5 typów prążków oligoklonalnych. Typ 1 jest wtedy, kiedy zarówno w surowicy jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym nie mamy żadnych prążków, w związku z czym wynik jest wtedy prawidłowy. Czyli, jeśli ktoś ma wynik „prążki oligoklonalne typ 1” w płynie mózgowo-rdzeniowym, to oznacza, że wynik jest prawidłowy, jak u zdrowej osoby.

Jeśli natomiast nie mamy prążków oligoklonalnych w surowicy, ale mamy je obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym, wówczas świadczy to o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego  toczy się proces autoreaktywny, czyli typowy dla stwardnienia rozsianego. Zatem typowy typ dla stwardnienia rozsianego to typ 2 prążków oligoklonalnych – brak w surowicy, obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym. Typ 3 występuje wtedy, gdy mamy obecne prążki w surowicy, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym oprócz prążków dokładnie takich samych, jak w surowicy, znajdują się jeszcze dodatkowe prążki. Wówczas myślimy, że toczy się ogólnoustrojowy proces zapalny,  z zajęciem również ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 jest wówczas, kiedy w surowicy i w płynie mózgowo rdzeniowym mamy obecne identyczne prążki oligoklonalne. Świadczy to tylko o tym, że w obrębie ośrodkowego układu nerwowego najpewniej nie ma żadnego zapalenia, tylko przeciwciała z obwodu przeszły – poprzez uszkodzoną barierę krew-mózg – do ośrodkowego układu nerwowego. Typ 4 najbardziej typowy jest dla zakażeń ogólnoustrojowych, czyli toczących się poza układem nerwowym. Typ 5 jest rzadko spotykany i mówimy o nim wtedy, gdy mamy kilka prążków monoklonalnych, czyli jednego typu, w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jest on typowy dla dysproteinemii, czyli zupełnie innych chorób niż choroby układu nerwowego. Podsumowując, należy zapamiętać, że typowe dla stwardnienia rozsianego są prążki typu 2.

Oczywiście ciężko tutaj wyrokować, trzeba pacjenta przede wszystkim zbadać i zobaczyć, jakie odchylenia są w badaniu neurologicznym. Faktycznie, ten zespół objawów, który u pacjentki wystąpił w styczniu, jest typowy – mamy podwójne widzenie, rozbieżność gałek ocznych, a więc mamy objawy z pnia mózgu. W rezonansie mamy 2 zmiany niewzmacniające się po kontraście, a więc nie mamy aktywności zapalnej, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym mamy obecne prążki typu 2, czyli prążki oligoklonalne typowe dla SM. Zatem, mamy tutaj spełnione kryterium rozprzestrzenienia w czasie. Wobec tego, u tej pacjentki, objawy mogą sugerować stwardnienie rozsiane, oczywiście po potwierdzeniu w badaniu neurologicznym, można by pokusić się o postawienie takiego rozpoznania, zwłaszcza, że po kilku miesiącach pojawiły się nowe objawy, typowe dla rzutu stwardnienia rozsianego z innej lokalizacji anatomicznej. A więc tak naprawdę u tej chorej możemy mieć do czynienia z dwoma rzutami klinicznymi z dwoma ogniskami demielinizacyjnymi w rezonansie. Nie wiemy natomiast  jakie odchylenia stwierdzamy w badaniu neurologicznym.  Co prawda są tylko dwie zmiany demielinizacyjne w mózgowiu, ale mamy dodatnie prążki oligoklonalne. Być może, gdybyśmy zrobili jeszcze rezonans odcinka szyjnego czy piersiowego, zwłaszcza, że mamy drętwienie nogi, mrowienie prawej kończyny dolnej, to wówczas tych zmian mogłoby być więcej i ta pacjentka z pewnością mogłaby spełnić kryteria klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego.

Mamy pierwszy rzut kliniczny, bo mamy pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. W rezonansie mamy typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany demielinizacyjne. Mamy rezonansowe rozsianie w przestrzeni, bo mamy liczne zmiany w różnych lokalizacjach typowych dla SM-u i potrzebujemy jeszcze rozsiania w czasie. W przypadku tego rezonansu, u pacjentki jest obecne aktywne ognisko w nerwie wzrokowym. Aktywne ognisko to zmiana wzmacniająca się po kontraście, czyli zmiana w tym momencie aktywna, zapalna. Taki rezonans, gdzie mamy zarówno zmiany nieaktywne, czyli te liczne zmiany demielinizacyjne, jak również obecność zmiany aktywnej, wzmacniającej się po kontraście gadolinowym, spełnia kryterium rozsiania nie tylko w przestrzeni, ale również w czasie. Zatem w tym przypadku, u tej konkretnej pacjentki nie ma konieczności by prążki oligoklonalne były obecne. Zdarza się, że prążki oligoklonalne nie są obecne u pacjenta z klinicznie pewnym stwardnieniem rozsianym.Obecność prążków oligoklonalnych ocenia się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ich obecność stwierdza się u 95% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Zatem istnieje 5% grupa pacjentów, u których prążki mogą być nieobecne. Stąd nie jest to warunek konieczny do postawienia rozpoznania. Natomiast w przypadku tej osoby, kiedy w rezonansie mamy spełnione dwa warunki – rozsiania w przestrzeni i  w czasie rozpoznanie możemy postawić a pacjentkę zakwalifikować do leczenia.

Jest widoczne i oczywiście rezonans magnetyczny głowy jest badaniem kluczowym przy diagnostyce stwardnienia rozsianego. W SM mamy charakterystyczne zmiany demielinizacyjne zlokalizowane w odpowiednich miejscach w mózgowiu, które mają nie tylko charakterystyczny wygląd, ale również charakterystyczną topografię, czyli umiejscowienie. Zmiany w stwardnieniu rozsianym są zwykle zmianami okrągłymi, owalnymi, dobrze odgraniczonymi, zwykle ze średnicą powyżej 3 mm. Są to zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, zmiany przykorowe, a więc blisko kory mózgowej. Bardzo typowa dla SM jest również lokalizacja w okolicach skroniowych. Zmiany demielinizacyjne w SM są to też zmiany podnamiotowe, czyli zmiany zlokalizowane w móżdżku, pniu mózgu, czy rdzeniu kręgowym. Tak więc zarówno wygląd tych zmian, jak i ich lokalizacja jest typowa dla stwardnienia rozsianego. Radiolog często opisuje nam , że w badaniu rezonansu widać typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany tzw. „palce Dawsona”, czyli zmiany okołokomorowe, zlokalizowane przy komorach bocznych, które wyglądają troszkę jak pióropusz, ale radiologicznie nazwane są „palcami Dawsona”.

Ogólna definicja rzutu to narastanie objawów neurologicznych, które już wcześniej były, albo pojawienie się nowych objawów neurologicznych, które utrzymują się przez kilka dni, nie są związane z infekcją (o tym musimy zawsze pamiętać) i są typowe dla stwardnienia rozsianego. Mamy pewne typowe objawy związane z lokalizacją ognisk demielinizacyjnych – dana lokalizacja daje nam typowe objawy kliniczne. Typowy rzut dla stwardnienia rozsianego to oczywiście pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, z pogorszeniem ostrości wzroku, z upośledzeniem widzenia barw, jak również z bólem gałki ocznej przy jej ruchach. Jest to typowy obraz pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego.

Bardzo często pacjenci zgłaszają jako rzut zaburzenia czucia powierzchniowego, a więc dotyku, temperatury. Nie odczuwają np. ciepłej, zimnej wody podczas kąpieli, prysznica, nie odczuwają zimnej posadzki dotykając jej stopą, jak również zauważają upośledzenie czucia dotyku- „czują jak przez papier”. Zaburzenia czucia mogą pojawiać się w przebiegu zarówno ognisk umiejscowionych w obrębie mózgowia, jak i w obrębie rdzenia kręgowego. Ponieważ SM jest to choroba ośrodkowego układu nerwowego, ważne jest to, że objawy czuciowe – jeśli są związane z mózgiem – są objawami dotyczącymi jednej połowy ciała, czyli np. zaburzenia czucia w obrębie kończyny górnej, czy w obrębie kończyny dolnej. Jeśli natomiast zmiana demielinizacyjna zlokalizowana jest w rdzeniu, wówczas pacjent zgłasza zaburzenia czucia w obu kończynach dolnych lub też w obrębie tułowia i kończyn dolnych, czy w obrębie kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych. Inne objawy to oczywiście niedowłady kończynowe, czyli osłabienia siły mięśniowej, a więc wypadanie przedmiotów z ręki, zahaczanie stopą podczas chodzenia, utykanie podczas chodzenia, czy ogólnie osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych. I tu podobnie – jeśli ognisko jest w mózgowiu, to będą to połowicze niedowłady, jeśli jest to ognisko rdzeniowe – niedowłady kończyn dolnych. Mogą to być również inne zaburzenia widzenia – podwójne widzenie, czyli dwojenie obrazu; mogą być również zawroty głowy, zaburzenia równowagi, czy w końcu zaburzenia mikcji.

Jeśli ognisko dotyczy móżdżku, to bardzo często u pacjentów występuje drżenie zamiarowe w kończynie górnej, z kolei uszkodzenie nerwu siódmego powoduje obwodowe porażenie mięśni twarzy po jednej stronie, uszkodzenie nerwu piątego – zaburzenia czucia na twarzy.