Sekcja Pytania i Odpowiedzi
Jeżeli chodzi ogólnie o zabiegi medycyny estetycznej, o stosowanie kwasu hialuronowego, o stosowanie toksyny botulinowej, to nie ma na chwilę obecną przeciwskazań i żadnych wytycznych, że takie zabiegi są przeciwskazane. Tym bardziej, że toksynę botulinową stosujemy chociażby w leczeniu objawowym z spastyczności kończyn dolnych również w stwardnieniu rozsianym, a więc na pewno ona nie ma potencjału aktywacji układu immunologicznego, również nasilającego nam aktywność rzutową. Podobnie kwas hialuronowy nie jest immunogenny, czyli nie aktywuje nam układu immunologicznego. Natomiast jeśli chodzi o lipolizę iniekcyjną, nie udało mi się znaleźć danych naukowych, które by odniosły się do tego konkretnego zabiegu. Czyli po prostu brak jest dowodów naukowych na pozytywne skutki lub też na zagrożenia wynikające z stosowania w ogóle medycyny iniekcyjnej w połączeniu z SM. A faktycznie dane naukowe są najważniejsze, żeby wyrokować o tym, czy coś jest wskazane, nie wskazane, dobre, złe.
Panie Piotrze,
rozumiem, że fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w Pana wsparciu terapeutycznym w leczeniu SM, szczególnie w sytuacji, gdy inne metody nie są możliwe. Niestety, w ramach NFZ dostęp do fizjoterapii jest ograniczony określonymi przepisami, które uwzględniają stopień niepełnosprawności, wskazania medyczne oraz inne kryteria.
Jeśli chodzi o fizjoterapię domową, zgodnie z zasadami NFZ, przysługuje ona osobom ze znacznym stopniem niepełnosprawności, poważnymi trudnościami w poruszaniu się lub innymi istotnymi wskazaniami medycznymi. Posiadając umiarkowany stopień niepełnosprawności, nadal ma Pan prawo do rehabilitacji ambulatoryjnej (w ośrodku rehabilitacyjnym) lub w warunkach dziennych, pod warunkiem uzyskania odpowiedniego skierowania od lekarza prowadzącego, który uzasadni potrzebę kontynuacji terapii.
Proponuję następujące kroki:
- Konsultacja z lekarzem specjalistą: Proszę udać się do swojego neurologa lub lekarza prowadzącego, który oceni Pana stan zdrowia i w razie potrzeby wystawi skierowanie na fizjoterapię ambulatoryjną. Warto, aby lekarz podkreślił w dokumentacji, że rehabilitacja jest jedyną możliwą formą terapii podtrzymującej w Pana przypadku.
- Programy wsparcia rehabilitacyjnego: Niektóre organizacje, takie jak Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego (PTSR), oferują dodatkowe formy rehabilitacji, w tym zajęcia stacjonarne lub wizyty domowe. Często są one częściowo finansowane przez fundacje lub inne instytucje.
- Dofinansowanie z PFRON: Umiarkowany stopień niepełnosprawności uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dzięki temu może Pan skorzystać z turnusów rehabilitacyjnych lub innych form wsparcia.
- Wniosek o ponowną ocenę niepełnosprawności: Jeśli Pana stan zdrowia ulegnie pogorszeniu i spełni Pan kryteria znacznego stopnia niepełnosprawności, można złożyć wniosek o ponowną ocenę w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Znaczny stopień niepełnosprawności daje możliwość korzystania z fizjoterapii domowej w ramach NFZ.
Podsumowując, obecnie z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności nie przysługuje Panu fizjoterapia domowa w ramach NFZ, ale możliwe jest skierowanie na rehabilitację ambulatoryjną lub korzystanie z innych form wsparcia. Proszę porozmawiać z lekarzem prowadzącym, by omówić swoją sytuację, oraz sprawdzić możliwości oferowane przez PTSR czy PFRON.
Życzę Panu dużo zdrowia, wytrwałości i skutecznej rehabilitacji!
Z poważaniem Joanna Tokarska – Fizjopozytywna
Dzień dobry Pani Kingo,
Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym jest niezwykle istotna, nawet jeśli obecnie nie zauważa Pani problemów w układzie ruchowym. Kluczowym celem jest nie tylko utrzymanie sprawności, ale także budowanie rezerw funkcjonalnych organizmu, które mogą być nieocenione, jeśli choroba postąpi. To trochę jak w przysłowiu: „Chcesz pokoju, szykuj się na wojnę”. Regularna aktywność fizyczna pozwala spowolnić postęp choroby, a także zapobiegać jej wtórnym efektom.
Dlaczego aktywność fizyczna jest tak ważna?
Proszę wyobrazić sobie sytuację, w której z powodu choroby osłabieniu ulega jakaś część ciała, np. noga (efekt bezpośredni uszkodzenia nerwów). Jeśli pacjent unika ruchu, bo boi się upadku, noga dalej słabnie – tym razem z powodu bezczynności. To właśnie wtórny efekt choroby, któremu aktywność fizyczna może skutecznie zapobiec.
Ćwiczenia fizyczne wzmacniają mięśnie i układ nerwowy, pomagając stworzyć rezerwę siły i wydolności, z której organizm może czerpać w trudniejszych momentach. To inwestycja w przyszłość – im silniejsze mięśnie i bardziej wydolny organizm, tym łatwiej będzie radzić sobie z codziennymi wyzwaniami.
Aktywność fizyczna ma również kluczowe znaczenie dla wydolności serca i płuc. SM może osłabiać kondycję ogólną, a regularny ruch, szczególnie ćwiczenia wytrzymałościowe (np. szybkie spacery, jazda na rowerze, pływanie czy taniec), poprawia funkcjonowanie układu krążeniowo-oddechowego. Sprawny układ krążenia lepiej zaopatruje mięśnie i mózg w tlen, co nie tylko zwiększa energię i poprawia samopoczucie, ale także wspiera funkcje poznawcze.
Niestety nie istnieje jedno najlepsze ćwiczenie dla osób z SM – kluczowa jest różnorodność, pozwalająca budować różne aspekty sprawności. Oto kilka przykładów:
– Trening siłowy wzmacnianie mięśnie, nawet przy małym obciążeniu zapobiega ich osłabieniu. – Rozciąganie poprawia elastyczność i zapobiega sztywności.
– Ćwiczenia równowagi i koordynacji mogą poprawić stabilność i zminimalizować ryzyko upadków.
– Treningi aerobowe (wytrzymałościowe) zwiększające tętno, takie jak szybki marsz, pływanie czy taniec, wzmacniają serce, poprawiają krążenie i pomagają utrzymać odpowiednią masę ciała. Są one także skuteczne w redukcji zmęczenia, które często towarzyszy SM.
Rehabilitacja to proces długofalowy.
Praca z fizjoterapeutą specjalizującym się w chorobach neurologicznych pomoże dostosować program ćwiczeń do Pani potrzeb i możliwości. Terapia indywidualna nie tylko poprawia bieżącą sprawność, ale także zapobiega nowym problemom, takim jak przykurcze, osłabienie mięśni czy zaburzenia równowagi.
Jak więc zacząć?
Jeśli ma Pani wątpliwości, jakie ćwiczenia są odpowiednie, warto skonsultować się ze specjalistą. Można to zrobić np. w ramach poradni PTSR. Wiele cennych informacji znajdzie Pani również w poradniku „Rehabilitacja w SM” mojego autorstwa. Można go bezpłatnie pobrać tutaj: Poradnik do pobrania [https://ptsr.waw.pl/wp-content/uploads/2023/04/REHABILITACJAdo-internetu.pdf] lub wysłuchać w formie audiobooka: Rehabilitacja w SM – audiobook [https://soundcloud.com/fizjopozytywnieozdrowiu/sets/rehabilitacja-w-sm-poradnik].
Proszę pamiętać, że aktywność fizyczna to nie tylko leczenie, ale też sposób na lepszą jakość życia, większą niezależność i poprawę samopoczucia psychicznego. Życzę Pani powodzenia i dużo frajdy z aktywności!
Pozdrawiam serdecznie Joanna Tokarska – Fizjopozytywna
Pani Ewo,
Cieszę się, że pyta Pani o elektrostymulację mięśni, ponieważ to niezwykle ciekawe narzędzie, które może wspomagać rehabilitację, a jednocześnie staje się coraz bardziej dostępne. Na początek pozwolę sobie uporządkować informacje dotyczące EMS, ponieważ stymulacja stymulacji nierówna.
W ostatnim czasie dużą popularnością cieszy się zastosowanie EMS w treningach sportowych i domyślam się, że właśnie o takie treningi Pani pyta.
Osobiście uważam, że w kontekście stwardnienia rozsianego elektrostymulacja powinna być stosowana wyłącznie pod opieką fizjoterapeuty, a nie trenera. Wymaga to bowiem specjalistycznej wiedzy na temat choroby i jej objawów.
W fizjoterapii wykorzystuje się różnorodne formy elektrostymulacji, które pozwalają realizować różne cele: od zmniejszania dolegliwości bólowych, przez stymulowanie tkanek do gojenia lub wzmacnianie ich, gdy pacjent nie może tego zrobić samodzielnie, aż po stymulację połączeń nerwowych czy zastępowanie funkcji tych, które nie działają prawidłowo. Możliwości są naprawdę szerokie.
Jeśli mówimy o „klasycznej” EMS (Electrical Muscle Stimulation), której celem jest wzmocnienie zdrowych mięśni, to jest ona popularna w sporcie. W przypadku SM nie zawsze jednak przynosi korzyści, zwłaszcza przy spastyczności lub osłabieniu mięśni wynikającemu z uszkodzeń neurologicznych.
W takich sytuacjach pomocna może być NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation), czyli stymulacja nerwowo-mięśniowa. Działa ona na mięśnie osłabione lub niewłaściwie funkcjonujące z powodu uszkodzeń nerwów. W SM stosuje się ją w celu poprawy siły mięśni, zmniejszenia spastyczności oraz utrzymania ich funkcji.
Jeśli jakaś funkcja jest trudna lub niemożliwa do odzyskania, jak na przykład w przypadku opadającej stopy, można zastosować jeszcze inną formę stymulacji – FES (Functional Electrical Stimulation). FES, czyli elektrostymulacja funkcjonalna, wspiera wykonywanie konkretnych ruchów, takich jak podciąganie stopy podczas kroku. Badania pokazują, że FES może być skuteczna w poprawie funkcji chodu u osób z SM, szczególnie w przypadku problemów takich jak opadająca stopa.
Ciekawą opcją w rehabilitacji osób z SM jest również kombinezon Mollii. Jest to kombinezon posiadający wewnątrz wiele elektrod, które stymulują wybrane części ciała. To urządzenie wykorzystuje niskie częstotliwości i niskie intensywności wywołujące bodźce czuciowe. Zostało ono zaprojektowane specjalnie dla osób z zaburzeniami neurologicznymi. Po jego zastosowaniu obserwuje się redukcję spastyczności, poprawę równowagi oraz większą łatwość wykonywania funkcji ruchowych.
Co więc wybrać w przypadku SM? Nie jest to takie proste, jak mogłoby się wydawać. SM to choroba o bardzo złożonym przebiegu, a niewłaściwie dobrana elektrostymulacja lub jej stosowanie bez znajomości specyfiki choroby może przynieść więcej szkody niż pożytku. Fizjoterapeuta specjalizujący się w SM potrafi ocenić, czy elektrostymulacja jest odpowiednia dla konkretnej osoby, wybrać właściwy rodzaj terapii oraz dostosować parametry urządzenia do stanu zdrowia pacjenta.
Podsumowując, elektrostymulacja mięśni, w tym nowoczesne rozwiązania takie jak kombinezon Mollii, może być skutecznym elementem rehabilitacji w SM. Kluczem do jej bezpiecznego i efektywnego stosowania jest opieka wykwalifikowanego fizjoterapeuty, który dostosuje terapię do Pani indywidualnych potrzeb i możliwości.
Życzę Pani dużo zdrowia i sukcesów w rehabilitacji!
Joanna Tokarska – Fizjopozytywna
Najlepszym żywieniem zalecanym u osób ze stwardnieniem rozsianym będzie takie, które będzie smakowało, odżywiało organizm, a także dostarczało wszystkie niezbędne składniki – makroskładniki (białka, tłuszcze oraz węglowodany), witaminy i składniki mineralne.
Dieta śródziemnomorska składa się z dużego spożycia owoców, warzyw i pełnych ziaren, w tym oliwy z oliwek jako głównego źródła. Obejmuje również umiarkowaną ilość ryb i produktów mlecznych oraz niskie spożycie czerwonego mięsa. Fenole w oliwie z oliwek są odpowiedzialne za jej działanie przeciwzapalne, chroniąc w ten sposób układ nerwowy przed stresem oksydacyjnym. Dostrzega się również, iż pozytywnie wpływa ona na funkcje poznawcze. Wydaje się, że dieta śródziemnomorska zmniejsza markery zapalne, reguluje czynniki predysponujące do patologii naczyniowej w kontekście kilku chorób autoimmunologicznych i reguluje mikrobiotę jelitową. Dodatkowo badania istotnie wskazują, iż dieta ta wspomaga utrzymanie prawidłowej pracy układu nerwowego oraz spowalnia proces neurodegeneracji.
Diety w stylu śródziemnomorskim są powiązane z poprawą ogólnych wyników zdrowotnych, w tym zapobieganiem schorzeniom sercowo-metabolicznym, które są już niekorzystnie powiązane z rokowaniem w SM. Badania przedkliniczne sugerują, że kluczowe składniki diet w stylu śródziemnomorskim, takie jak kwasy tłuszczowe omega-3 pochodzące z ryb morskich, a także żywność zawierająca przeciwutleniacze, mają potencjalne korzyści neuroprotekcyjne w SM.
Dieta ketogeniczna jest uboga w węglowodany i bogata w tłuszcze. Badania przeprowadzone na pacjentach z SM wykazały możliwą poprawę jakości życia oraz zmniejszenie zmęczenia. Chociaż mogą również wystąpić negatywne skutki, w tym niedobór witamin oraz objawy żołądkowo-jelitowe.
Podsumowując – zdecydowanie wygrywa tutaj dieta śródziemnomorska – nakłada zdecydowanie mniej ograniczeń co przekłada się na dłuższe zastosowanie określonego sposobu żywienia, badania naukowe konkretnie podkreślają pozytywne aspekty tego sposobu żywienia na stosowanie u osób ze stwardnieniem rozsianym, ponadto ma pozytywny wpływ na cały organizm człowieka.
Ciężko tutaj odnieść się do pytania, dlatego, że tak naprawdę objawy stwardnienia rozsianego w postaci rzutowo-remisyjnej raczej zależą od rzutów. Między rzutami mamy mieć stabilność choroby i zwykle tak jest, że pacjenci nie mają nowych objawów klinicznych, ewentualnie jakieś nasilenie już wcześniejszych objawów, które może wynikać chociażby z infekcji, zmęczenia czy właśnie z wysokiej temperatury. Objawy bólowe u pacjenta z niewielkim deficytem neurologicznym, czyli na przykład bez spastyczności, u którego nie ma dużego niedowładu kończyn dolnych nie są typowe dla stwardnienia rozsianego. W związku z czym ból ręki nie bardzo, chyba, że są to objawy parestetyczne, a więc zaburzenia czucia o charakterze pieczenia, mrowienia, drętwienia. Jeśli chodzi o stwardnienie rozsiane i o rzuty, to objawy mogą być różnorodne i zależą od tego, gdzie jest lokalizowane w danym momencie ognisko zapalne. Możemy mieć różne objawy: czuciowe, a więc zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia; ruchowe, a więc niedowłady; zaburzenia równowagi, zawroty głowy, podwójne widzenie, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, a więc zaburzenia ostrości wzroku z bólem gałki ocznej (to jest jedyny ból, który występuje w trakcie rzutu). Myślę więc, że skupiłabym się bardziej na rzutach. Natomiast, jeśli pojawia się coś między rzutami, np. nasila się spastyczność, którą już pacjent ma od dłuższego czasu, to rozpoznajmy wtedy tak zwany pseudorzut. Pseudorzut to nasilenie objawów neurologicznych nie związane z rzutem, ale na przykład z infekcją. Musimy być bardzo wyczuleni, zwłaszcza na przewlekłe, nawrotowe infekcje dróg moczowych, które mogą przebiegać w sposób prawie utajony, zwłaszcza u kobiet, nie dają objawów dysurycznych, a więc pieczenia podczas oddawania moczu czy bólu, a jednak infekcja jest i ona może nasilać nam wcześniej już istniejące objawy SM-owe.
Nie spotkałam się, by chlorella, czyli wyciąg z alg, który zawiera dużą zawartość żelaza, dużą zawartość kwasu foliowego, witamin z grupy B, miał w jakikolwiek sposób wpływać na problemy z wypróżnianiem się. Natomiast oczywiście u pacjentów z anemią z niedoboru żelaza faktycznie może przynosić dobre efekty. Jeśli są problemy z wypróżnianiem się, to wydaje się, że najpierw powinna odbyć się diagnostyka gastroenterologiczna, bo nie możemy zawsze wszystkiego zrzucać na SM. Oczywiście w przebiegu SM mogą być zaburzenia zwieraczowe, ale możemy mieć też dwie choroby współistniejące. Miałam do czynienia też z takimi pacjentami, którzy mają np. SM i zespół jelita drażliwego. I wówczas głównie skupiamy się na leczeniu dolegliwości gastroenterologicznych. Więc na pewno każdemu pacjentowi należy się diagnostyka. Gastroenterolodzy zalecają stosowną dietę, oczywiście dietę bogatoresztkową, która ma pobudzić perystaltykę jelit, ale czasami ona nie przynosi efektu. Bardzo często więc zalecają również pokarmy, które zawierają w sobie dużo wody. Mówią o tym, aby pacjenci z zaparciami, przewlekłymi zaparciami, stosowali chociażby dietę bogatą w arbuza, w melona, ponieważ jest to masa owocowa, która sama w sobie zawiera bardzo dużo wody. Można również stosować makrogole – to jest taka grupa leków, które nie rozleniwiają jelit tak jak stosowane leki przeczyszczające. Jest to grupa leków, które wiążą wodę i powodują, że stolec jest luźniejszy i ta perystaltyka jest zachowana. Myślę, że najlepiej zacząć od diagnostyki gastroenterologicznej. Wspólnie z gastrologami prowadzimy pacjentów z SM i z zaburzeniami zwieraczowymi.
Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego to rzut stwardnienia rozsianego, czyli ostry okres zapalny choroby, który po przebyciu tego rzutu wycofuje się i nie mamy aktywności zapalnej w obrębie nerwu wzrokowego. Dlatego też, jeżeli nie będzie kolejnych pozagałkowych zapaleń nerwu wzrokowego, to z przebytego wcześniej zapalenia nie może być progresji, nie może być pogorszenia ostrości wzroku, czy w końcu utraty wzroku. Bardzo często po pozagałkowym zapaleniu nerwów wzrokowego, wzrok poprawia się. I co więcej, w okresie nawet 3-6 miesięcznym po przebytym pozagałkowym zapaleniu nerwu wzrokowego, jesteśmy w stanie u niektórych pacjentów oczekiwać poprawy.
Oczywiście deficyt jakiś zostanie, ale jest to deficyt najczęściej śladowy i jeśli włączymy leczenie modulujące przebieg choroby, czyli leczenie, które nam zapobiegnie kolejnym rzutom, to nie oczekujemy pogorszenia ostrości wzroku, a już absolutnie utraty wzroku. Musimy zastosować skuteczne leczenie, aby nie było kolejnych pozagałkowych zapaleń, aby ten deficyt nam się nie pogłębiał.
Wygląda na to, że pani Marta ma utrwalony niedowład jednej z kończyn dolnych, który powoduje, że faktycznie na dłuższych dystansach noga się męczy i pojawiają się problemy z chodzeniem. Bardzo dobrze, że pani ćwiczy jogę i pilates, natomiast myślę, że powinna oprócz tego mieć celowaną rehabilitację. Rehabilitację, która konkretnie wzmocni mięśnie niedowładnej kończyny dolnej. Nie wiemy też, czy czasem nie ma spastyczności, więc musimy zbadać pacjenta i określić, czy jej nie ma, bo być może pani wymaga rehabilitacji plus farmakoterapii spastyczności.
Nie wiem też, czy objawy ma pani przez cały rok, czy to są takie okresy, kiedy to się nasila. Musimy pamiętać o wpływie temperatury na nasilenie objawów klinicznych stwardnienia rozsianego, zwłaszcza problemów z chodzeniem. I bardzo często w okresie letnim, kiedy rośnie temperatura ciała związana ze wzrostem temperatury otoczenia, pacjenci mają nasilone objawy neurologiczne, często właśnie niedowłady. Dlatego też unikamy w lecie przegrzewania, staramy się być w pomieszczeniach klimatyzowanych. Z drugiej strony, jeżeli rehabilitacja nie przynosi efektu, a niedowład kończyny dolnej ma charakter przewlekły, to faktycznie mamy farmakoterapię na tak zwaną „poprawę” sprawności chodu. Jest lek, który poprawia przewodnictwo w nerwach obwodowych, zwłaszcza w kończynach dolnych i ma swoją rejestrację w zaburzeniach chodu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Oczywiście lek ten nie u wszystkich działa, ale u części pacjentów faktycznie przynosi poprawę. Na pewno nie oczekiwałabym takiej poprawy, że pacjent, który nie chodzi nagle po tym leku zacznie chodzić. Podam jednak przykład moich pacjentek, które stosują ten lek. Poprawa wygląda w ten sposób, że pacjentka, która do tej pory wchodziła po schodach krokiem dostawnym, po leku jest w stanie iść krokiem naprzemiennym. Także ta sprawność chodu poprawia się o takie powiedzmy 20%-30% w zależności od pacjenta. I faktycznie można poprosić neurologa, porozmawiać o tym problemie i można taką terapię wypróbować. O tyle też dobrze jest z tą terapią, że mamy okres dwutygodniowej próby i jeśli po dwóch tygodniach lek nie działa, to nie ma sensu stosowania. Poza tym lekiem, niestety nie mamy innych leków farmakologicznych na poprawę siły mięśniowej czy sprawności chodu, zatem musimy skupić się na rehabilitacji.
Pierwsze dane, chyba sprzed lat dwutysięcznych, faktycznie sugerowały, że stwardnienie rozsiane może być powiązane z wyższym ryzykiem zachorowania na nowotwór. Natomiast ostatnie obserwacje, takie bardzo duże, populacyjne (ostatnia metaanaliza opublikowana w 2020 roku) tego nie potwierdziły. Zauważono, że częstość występowania nowotworów w populacji pacjentów ze stwardnieją rozsianym jest dokładnie taka sama jak w populacji ogólnej. Próbowano również oszacować pewne czynniki ryzyka, czyli co może zwiększać ryzyko zachorowania na nowotwór. Okazało się, że ani postać stwardnienia rozsianego na to nie wpływa, czyli czy jest to postać rzutowa, czy postać postępująca pierwotnie czy wtórnie, nie wpływa też płeć. Natomiast potwierdzono, że wiek chorego może wpływać na występowanie nowotworów, tak samo jak w populacji ogólnej. Wiek starszy, zwykle powyżej 55 roku życia, to jest ten wiek, kiedy zaczynamy myśleć o ryzyku nowotworzenia u naszych pacjentów. Trochę dyskutuje się na temat wpływu już nie samej choroby, na nowotwór, ale również leków modulujących przebieg choroby. No bo w końcu wpływają one na układ immunologiczny, niektóre działają immunosupresyjne, a więc powodują deplecję limfocytów, więc być może to ryzyko zachorowania na nowotworu może być większe. Stąd też pacjenci, którzy stosują leki immunosupresyjne, powinni być nadzorowani w aspekcie kontroli nowotworów. Pacjenci stosujący modulatory receptora S1P (grupa leków modulujących przebieg choroby) są kierowani raz do roku na badania skóry. W przypadku innych leków, na przykład przeciwciał anty-CD20, powinniśmy wykonać diagnostykę nowotworu piersi, a więc u kobiet starszych mammografia, u kobiet młodszych USG piersi. Dane te na pewno są dalej zbierane. Na chwilę obecną nie mamy potwierdzonego zwiększonego ryzyka leków modulujących przebieg choroby na ryzyko nowotworzenia, ale myślę, że każdy z nas czujność diagnostyczną, obserwacyjną u naszych pacjentów powinien zachować i powinien na ten temat z pacjentami również dyskutować. Natomiast samo SM na pewno nie.