loader image

Liczba zadanych pytań

00851
zadaj pytanie

Nie. Może być tak, że mamy rzut choroby i nie widać zmiany w rezonansie. Bierze się to z tego, że czasem te zmiany są za małe żeby je było widać, albo rezonans jest za mało dokładny, albo te zmiany są nie w rezonansie mózgu, a w obszarze rdzenia kręgowego. To, że nie ma zmian w rezonansie, nie wyklucza rzutu choroby. I nie każdy rzut będzie widoczny w rezonansie magnetycznym.

Nie wiem jak bardzo jest pacjent zaawansowany pod względem zaburzeń równowagi, dobrze jest takiego pacjenta zbadać, ale rehabilitacja jest bardzo ważna i ja mówię tu zarówno o fizjoterapii, gdzie wzmacnia się mięśnie, jak i samej rehabilitacji, gdzie istnieją specjalne techniki nauki chodu. Tu może Pan wziąć pod uwagę różne sprzęty ortopedyczne, które ułatwią Panu poruszanie się, na przykład różnego rodzaju chodziki, czy inne zaopatrzenie ortopedyczne. To są bardzo ważne czynniki, które w duży stopniu mogą wpłynąć na poprawę chodu. Co do farmakoterapii, to jest trudno mi w tym momencie powiedzieć, bo rzeczywiście zaburzenia ataktyczne gorzej podlegają leczeniu farmakologicznemu, natomiast rehabilitacja, terapia zajęciowa, fizykoterapia – można tym dużo, bardzo dużo uzyskać.

Zawsze zachęcam do tego, żeby konsultować wszystko z lekarzami. Natomiast nie u wszystkich ze stwardnieniem rozsianym występują prążki oligoklonalne. Prążki oligoklonalne mogą nie występować i dalej będzie to stwardnienie rozsiane, możemy rozpoznać stwardnienie rozsiane. Natomiast zmiany w mózgu i w rdzeniu są dość charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego, ale oczywiście w diagnostyce różnicowej warto wziąć pod uwagę też inne choroby, na przykład z kręgu NMOSD, czyli zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych. To może być choroba antyMOG, to mogą być choroby zapalne rdzenia, na przykład w przebiegu chorób układowych. Zawsze warto zadawać kilka razy to pytanie. Natomiast, jeżeli są zmiany w rdzeniu i w mózgu, nie wiem jak ona wyglądają – jeżeli mają charakter typowy dla stwardnienia rozsianego, była aktywność choroby, to prążki typu czwartego nie przeszkadzają, nie wykluczają stwardnienia rozsianego. Może to być dalej stwardnienie rozsiane, jak najbardziej. Prążki mogą być ujemne, prążki mogą znikać, też to widzimy u pacjentów leczonych i można mieć stwardnienie rozsiane i nie posiadać prążków oligoklonalnych. Prążki nie są markerem stwardnienia rozsianego.

Tak naprawdę to mamy 5 typów prążków, prążki typu czwartego to prążki, które są produkowane na obwodzie, czyli nie w ośrodkowym układzie nerwowym, tylko we krwi i one nie wiążą się z ryzykiem stwardnienia rozsianego, nie są czynnikiem ryzyka rozwoju stwardnienia rozsianego, nie są charakterystyczne dla tej choroby.

Odcinkowy zanik kory mózgowej nie wygląda na SM, bo typowe zmiany w stwardnieniu rozsianym to są zmiany demielinizacyjne. To może równie dobrze być nic, może to być po prostu przejściowe ścieńczenie kory i wcale nie musi wiązać się z jakąkolwiek chorobą. Chodzenie i ból kończyn dolnych w trakcie chodzenia, a także częste oddawanie moczu niepokoi mnie, ale może nie z punktu widzenia nawet stwardnienia rozsianego, a raczej zmian zwyrodnieniowych czy ucisku na korzenie nerwów rdzeniowych albo samego rdzenia. Tenże pacjent powinien zgłosić się do neurologa i to raczej szybko – nie wiem jak długi jest przebieg choroby, ale to wymaga diagnostyki. Bóle w okolicy lędźwiowej z częstym oddawaniem moczu mogą wskazywać na infekcję dróg moczowych – też nie można tego wykluczyć. Natomiast jeżeli by to miało być związane z przyczynami neurologicznymi, to wymaga pilnej diagnostyki, pilnej konsultacji neurologicznej.

Jeżeli chodzi o stwardnienie rozsiane, to rzeczywiście rodzą nam się dzieci i to wspaniała wiadomość, że kobiety się decydują i mamy te dzieci. Taki optymalny czas między kolejnymi ciążami to jest takie między 12 i 18 miesięcy, bo to taki okres, że kobieta się regeneruje między ciążami, jest to taka regeneracja fizyczna, psychiczna, no i dobry okres na stabilizację choroby, bo wpływa na to aktywność stwardnienia rozsianego po porodzie –  jest zwiększona tuż po porodzie, zwykle przez pierwsze 3 do 6 miesięcy. I warto, żeby w tym okresie doszło do jej stabilizacji, czyli żeby jednak powrócić do leczenia, żeby tej aktywności nie było, zarówno rezonansowej jak i rzutowej. zmniejsza to ryzyko na wystąpienie rzutów w trakcie ciąży. Także to jest taki dobry okres na to, żeby o siebie zadbać i wtedy można po raz kolejny jak rozumiem, planować kolejne dziecko.

Pani Paulino, na to pytanie ścierpła mi skóra, bo to jest bardzo ważna rzecz. Powiedzmy sobie, czym jest PML, czyli postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. To bardzo poważne schorzenie neurologiczne wywołane przez wirusa JCV, który u osób z osłabionym układem odpornościowym, na przykład u pacjentów z leczonych na stwardnienie rozsiane, powoduje zapalenie, uszkodzenie mózgu. Oczywiście to nie musi być PML, bo być może jest to zmiana demielinizacyjna położona w takiej lokalizacji i może w ten sposób to wyglądać i samo słowo, że „są cechy” nie stanowi o rozpoznaniu. Jest to podejrzenie. I tak i tak, Pani wymaga pilnej, natychmiastowej diagnostyki. Mam nadzieję, że teraz jest Pani w trakcie takiej diagnostyki. Wymaga Pani punkcie lędźwiowej, wymaga Pani oznaczenia wirusa w płynie mózgowo -rdzeniowym, być może dokładniejszej analizy tego rezonansu magnetycznego, na pewno oceny klinicznej. PML jest bardzo poważną chorobą, postępującą, ale wczesne wykrycie i wczesne leczenie daje dużo większe szansy na zapobieżenie progresji i włączenie leczenia. Stąd o to, o co bym chciała Panią prosić, to żeby Pani pilnie, natychmiast zgłosiła się do swojego lekarza prowadzącego.

Pani Weroniko, rzeczywiście wyniki rezonansu i punkcji mogą wskazywać na potrzebę dalszego monitorowania. Zastanówmy się na tym: prążki typu trzeciego wskazują na lokalną produkcję przeciwciał w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to charakterystyczne dla przewlekłego procesu zapalnego lub autoimmunizacyjnego w mózgu i rdzeniu i mogą takie prążki występować w stwardnieniu rozsianym. Co prawda typ trzeci prążków mówi, że część prążków będzie również obecne w surowicy, ale w stwardnieniu rozsianym mogą być. Ale prążki oligoklonalne nie muszą mówić, że to jest stwardnienie rozsiane, mogą być też u osób zdrowych. Najczęstsze przyczyny oczywiście to stwardnienie rozsiane, ale to mogą być jakieś zapalenia naczyń, choroby przewlekłe, ale też może być u osób zdrowych . U osób zdrowych prążki oligoklonale mogą być efektem tzw. „minimalnej produkcji przeciwciał” wynikającej z indywidualnej zmienność aktywności układu immunologicznego, mogą być „śladem” po przebytych infekcjach, zapaleniach w ośrodkowym układzie nerwowym, czasem są konsekwencja zmian funkcjonowania układu immunologicznego związanych z jego starzeniem się. Jeżeli chodzi o rezonans magnetyczny, to są zmiany wysokosygnałowe, demielinizacyjne, mniej niż 5, punkcikowate, naczyniopochodne. No więc trudne do interpretacji, ale nie muszą wskazywać na stwardnienie rozsiane. W stwardnieniu rozsianym zmiany są w konkretnych lokalizacjach podkorowe, okołokomorowe, podnamiotowe, w rdzeniu kręgowym, natomiast nie ma tutaj tego zaznaczonego. W SM zwykle jest ich więcej i zwykle są one większe, powyżej 5 mm. Natomiast nie można powiedzieć jednoznacznie, czy ten obraz rezonansu nie zmieni się, czy to nie były początki zachorowania. Taki rezonans wymaga powtórzenia, a w mojej ocenie również wymaga pani wykonania rezonansu magnetycznego rdzenia kręgowego. Na pewno bym się na coś takiego zdecydowała. Jeżeli chodzi o zawroty głowy, no rzut to objawy, które występują co najmniej 24 godziny. Natomiast migreny, bóle głowy migrenowe często wiążą się z obecnością łagodnych zmian demielinizacyjnych w mózgu, które nie są związane ze stwardnieniem rozsianym. Natomiast poczucie „jak na łajbie”, jest to objaw neurologiczny, który wymaga takiego „dopatrzenia”. W mojej ocenie powinna Pani teraz na pewno na powtórzyć rezonans magnetyczny głowy i zrobić rezonans magnetyczny odcinka szyjnego, powinna Pani skonsultować się z neurologiem – wymaga Pani takiego porządnego badania. Sama z siebie zadbać na pewno o dietę i styl życia, na pewno rehabilitacja, no i w przypadku pojawienia się jakiś wyników badań, wtedy można decydować o dalszym postępowaniu, dalszym leczeniu.

 

Bardzo dziękuję za to pytanie, bo to jest bardzo ważna rzecz. Stwardnienie rozsiane to jest choroba bardzo indywidualna, każdy choruje po swojemu, a jej przebieg zależy od wielu czynników, w tym od skuteczności leczenia. Oczywiście również od aktywności choroby i cech biologicznych pacjenta. Skuteczne leczenie stwardnienia rozsianego może opóźnić, a nawet zapobiec przejściu postaci rzutowej w postać wtórnie postępującą, ponieważ zmniejsza aktywność zapalną. Rzuty, powstawanie nowych zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym, są związane z procesem zapalnym, który przyczynia się do uszkodzenia nerwów. Jeżeli leki skutecznie kontrolują zapalenie i zapobiegają rzutom, proces uszkadzania mieliny i samych aksonów, neuronów jest znacznie spowolniały. Leczenie chroni rezerwę neurologiczną. Każdy rzut wyczerpuje rezerwę neurologiczną, czyli zdolność mózgu do rekompensowania uszkodzeń. Jeżeli nie mamy rzutów, nie tracimy komórek nerwowych i zachowujemy również rezerwę neurologiczną. Leczenie immunomodulujące zmniejsza również przewlekły stan zapalny, czyli tę PIRA (progression independent of relapse activity), która jest odpowiedzialna za progresję niesprawności niezależną od rzutów. Zatem pacjenci z bardzo długimi okresami bez rzutów, zwłaszcza przy skutecznej terapii, mają większą szansę na późniejsze przejście w postać wtórnie postępującą lub w ogóle unikną przejścia w postać wtórnie postępującą.

Makijaż permanentny nie jest przeciwwskazany i jak najbardziej można się na niego zdecydować, ponieważ ryzyko rzutu przy takiej procedurze jest bardzo niskie. Ale możemy sobie omówić kilka aspektów.  Na pewno czynnikami, które by mogło być potencjalną przyczyną rzutu przy robieniu sobie makijażu permanentnego, jest stres fizyczny i psychiczny, który zawsze potencjalnie może być takim tiggerem. Druga przyczyna to potencjalna reakcja immunologiczna, ponieważ makijaż permanentny polega na wprowadzeniu pigmentu pod skórę i potencjalnie układ odpornościowy może zareagować jakąś reakcją immunologiczną. Czysto teoretycznie, bo no nie wydaje się to bardzo prawdopodobne. No i infekcja – jeżeli procedura nie jest przeprowadzona warunkach wysoce higienicznych, zawsze jest jakieś ryzyko infekcji, a sama infekcja może nasilić objawy, czy to przez to zjawisko Uhthoffa, czy nawet sprowokować rzut. Sam proces gojenia może również być taką potencjalną przyczyną rzutu. Ale ryzyko to jest naprawdę bardzo niskie i jeszcze można je zminimalizować. Wybierzmy sobie odpowiedni moment – jeżeli Pani SM jest stabilne, nie ma rzutów ostatnich miesiącach, to jest to dobry moment do zdecydowania się na taką procedurę. Można wcześniej porozmawiać ze swoim lekarzem neurologiem, jeśli on też nie widzi żadnej progresji choroby, jeżeli rezonans jest stabilny, to tym bardziej. I też ważne byłoby wybranie kogoś, komu możemy zaufać, ktoś, kto będzie wiedział, co robi i przeprowadzał będzie tę procedurę w sposób higieniczny z doświadczeniem. Czyli SM nie jest żadnym przeciwwskazaniem do makijażu permanentnego.