Sekcja Pytania i Odpowiedzi
W programie lekowym refundowanym przez NFZ przy rozpoczynaniu leczenia lekami z pierwszej linii, nie ma kryteriów rezonansowych. Jedynym kryterium włączenia pacjenta do leczenia jest obecność rzutu choroby w roku poprzedzającym. Skoro rozpoznanie SM zostało postawione, to musiało to mieć miejsce. Leczenia nie wolno opóźniać.
Zdecydowanie nie powinno się czekać, lepiej odbyć konsultację wcześniej. Rozumiem, że lekarz prowadzący ma wątpliwości diagnostyczne i chce wykluczyć choroby tkanki łącznej, którymi zajmują się reumatolodzy. Jest to jeden kierunków diagnostyki różnicowej SM, aczkolwiek początek choroby od PZNW jest bardzo typowy dla SM. Jeżeli pomimo to chcemy przeprowadzić konsultację reumatologiczną, trzeba to zrobić szybko, aby nie opóźniać leczenia SM.
Opisane przez Panią objawy mogą sugerować stwardnienie rozsiane, ponieważ są to zmiany dość typowe dla tej choroby. Jeżeli nie było rzutu, a choroba trwa już 2 lata w sposób postępujący (niedowład kończyny dolnej nasilił się), to są spełnione kryteria postaci pierwotnie postępującej. Czas rozpoczęcia leczenia w przypadku stwardnienia rozsianego jest bardzo ważny, dlatego dalsza obserwacja pacjenta przez rok to zdecydowanie za długo. Leczenie w ramach programu lekowego NFZ tej postaci może i powinno być rozpoczęte od razu.
Jeżeli opisane przez Panią objawy były pierwszymi objawami SM, to najpewniej ustąpiły albo się zmniejszyły, ponieważ tak typowo przebiega rozwój stwardnienia rozsianego na początku choroby. W dalszym przebiegu choroby mogą pojawiać się inne objawy, a także mogą powtarzać się te same, ale najczęściej o innym nasileniu, w zależności od tego, czy podjęto leczenie, czy nie.
Większa liczba zmian jest gorszym czynnikiem prognostycznym, jednak nie jednoznacznie złym. W SM istnieje pojęcie paradoksu radiologicznego, ponieważ występują pacjenci z dużą ilością zmian, którzy chorują łagodnie, a z drugiej strony są pacjenci z nielicznymi zmianami, chorujący poważnie. Wynika to z tego, że za chorobę odpowiadają nie tylko zmiany ogniskowe widoczne wyraźnie w rezonansie pod postacią białych (hiperintensywnych) obszarów, ale również uszkodzenie i choroba tkanki mózgowej wokół tych zmian. Dlatego sama liczba zmian nie do końca determinuje przebiegu choroby.
Potencjały wzrokowe są badaniem nieinwazyjnym. Nie są wymagane do postawienia diagnozy SM, ale warto je wykonać, gdyż z pewnością wniosą dodatkowe informacje do obrazu choroby i ewentualnego zajęcia nerwów wzrokowych.
SM może być rozpoznane także bez obecności prążków, ale przypadki bez ich występowania są nieliczne i wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki. Same zmiany hiperintensywne w rezonansie nie są podstawą do rozpoznania SM. W takim przypadku bardzo ważny jest dotychczasowy przebieg choroby i stwierdzenie, czy były co najmniej dwa epizody objawów neurologicznych i jaka była ich lokalizacja.
Obecność zmian demielinizacyjnych w rdzeniu szyjnym jest dodatkowym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym tej choroby, więc w przypadku braku leczenia, ten element może odgrywać rolę w dalszym rozwoju choroby. Przy prawidłowym leczeniu i dobrej odpowiedzi na terapię obecność zmian w rdzeniu szyjnym nie odgrywa jednak aż tak wielkiej roli i nie musi prowadzić w konsekwencji do poważnej niepełnosprawności. Konieczne jest, aby Pani była leczona.
W przypadku rozpoznania stwardnienia rozsianego powinniśmy działać szybko, ponieważ wprowadzanie leczenia na wczesnym etapie choroby daje dużo lepsze efekty i jest kluczowe dla dalszego przebiegu choroby. Dwa miesiące oczekiwania na leczenie od momentu diagnozy to za długo. Powinna Pani zostać przyjęta w poradni jak najszybciej, tym bardziej że występują objawy kliniczne, czyli zawroty głowy i zaburzenia widzenia, które w tym przypadku mogą być objawami SM. W sytuacji, kiedy rozpoznanie już zostało postawione, a nadal występują objawy kliniczne, zdecydowanie nie powinno się czekać dwóch miesięcy na kolejną wizytę.
Pytanie dotyczy najpewniej opisu badania MRI i użycia terminy „strefa gliozy” przez radiologa. Natomiast glioza to pojęcie patologiczne. W mózgu pacjenta chorującego na SM dochodzi do o rozwoju gliozy, czyli zwiększanej ilości komórek glejowych. Jest to zjawisko towarzyszące demielinizacji, czyli głównego procesu patologicznego w SM. To, co widać w badaniu rezonansowym to zmiany hiperintensywne lub hipointensywne, czyli zmiany, które obrazują się jako obszary jasne lub ciemne Glioza obrazuje się jako zmiana hiperintensywna. Niektórzy radiolodzy takie zmiany nazywają strefami gliozy, choć nie jest to do końca poprawne, bo zmiany hiperintensywne są powodowane przez demielinizację, obrzęk i inna patologię. Zmiany hiperintensywne występują w SM, ale w rozpoznaniu SM ważny jest także ich kształt, wielkość i rozmieszczenie.
Obustronny zespół piramidowy to termin czysto kliniczny, stwierdzany przez neurologa w czasie badania neurologicznego fizykalnego. Kliniczny zespół piramidowy jest jednym z elementów stwardnienia rozsianego i wystąpienie takich objawów wymaga dalszej diagnostyki przez neurologa. W odniesieniu do Pani pytania, powinna Pani zwrócić się do neurologa w celu pełnej diagnozy SM.
Należy doprecyzować, czy opisane różnice wynikają z kwestii technicznych, czy rzeczywiście doszło do zmniejszenia liczby zmian. Z reguły zmiany, które powstaną w wyniku stwardnienia rozsianego zostają na całe życie. Może się jednak zdarzyć na samym początku choroby, że niektóre zmiany mogą mieć tendencję do cofania się.
Istotny jest fakt, iż rozpoznanie SM nie opiera się całkowicie na obrazie rezonansu magnetycznego, ale również na objawach klinicznych. Do postawienia diagnozy wykorzystuje się też badanie płynu mózgowo – rdzeniowego. Jeżeli wynik płynu mózgowo – rdzeniowego i badan immunologicznych jest dodatni, to zmniejszenie z 5 do 3 zmian niestety nie zmienia rozpoznania choroby.
Należy też dodać, że porównywanie badań może być mylące. Jeżeli pierwsze badanie było wykonywane na innym aparacie rezonansowym, o innej sile pola magnetycznego, bardziej czułym np. 3 Tesle, to mógł on pokazać więcej zmian. Poza samą siłą pola magnetycznego pozostaje jeszcze oprogramowanie, jakie istnieje w aparacie MRI. Kolejnym czynnikiem jest czynnik ludzki, czyli radiolog, który te badania ogląda. Dlatego jeśli chcemy badania porównać to najlepiej, wykonywać je na tym samym aparacie z tym samym zespołem radiologicznym. W ostatnim czasie obserwujemy tendencję, by porównywać badania specjalnymi programami komputerowymi, które polegają na nakładaniu kolejnych badań na siebie. Wymaga to jednak bardzo dużej precyzji przy wykonywaniu badania MRI.
Obecnie nasze możliwości w leczeniu wtórnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego znacznie się poprawiły. Istnieją nowe cząsteczki dedykowane tej postaci choroby. Aktualnie oczekujemy na zarejestrowanie leku specjalnie stworzonego do stosowania w wtórnie postępującej postaci choroby. Mamy nadzieję, że nastąpi to szybko. Problemem dodatkowym pozostaje często zbyt późne diagnozowanie konwersji postaci rzutowo remisyjnej stwardnienia rozsianego w postać wtórnie postępującą, dlatego tak ważne jest informowanie lekarza prowadzącego o pojawiających się objawach choroby i zmianach w codziennym funkcjonowaniu z SM.
PL2108194426