Sekcja Pytania i Odpowiedzi

W celu zdiagnozowania stwardnienia rozsianego lekarze posługują się kryteriami McDonalda. Kryteria te uwzględniają dwa aspekty: czas trwania i kolejne epizody (rzuty) choroby oraz występowanie objawów z różnych okolic mózgu.

Stwardnienie rozsiane rozpoznaje się na podstawie 3 komponentów:

• objawów klinicznych,
• obrazu rezonansu magnetycznego,
• wyników płynu mózgowo-rdzeniowego.

Lekarz poprzez wywiad z pacjentem weryfikuje objawy kliniczne w kontekście ich częstotliwości – czy występują jednorazowo, czy w sposób nawracający – dlatego też tak ważne jest przygotowanie się do wizyty z lekarzem i wcześniejsza weryfikacja własnych objawów.

Kluczowym badaniem w diagnozie stwardnienia rozsianego jest rezonans magnetyczny, który pozwala na zwizualizowanie zmian patologicznych/chorobowych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Obraz rezonansowy informuje nas o ilości zmian i ich aktywności. Aby zweryfikować ich aktywność, lekarz zleca badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem, w którym zmiany wychwytujące kontrast są zmianami najświeższymi (najbardziej zapalnymi). Współistnienie zmian wychwytujących kontrast ze zmianami, które tego kontrastu nie wychwytują informuje nas, że powstały one w różnym czasie. W takim przypadku mamy potwierdzone pierwsze kryterium McDonalda – rozwój choroby w czasie.

Kolejnym badaniem zlecanym w diagnostyce stwardnienia rozsianego jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym sprawdza się dwa parametry immunologiczne charakterystyczne dla SM:

• Obecność prążków oligoklonalnych
• Zwiększona produkcja immunoglobulin w centralnym układzie nerwowym (indeks IgG).

PL2108309974

Dane na temat COVID-19 w przebiegu SM są wciąż gromadzone i analizowane przez ekspertów na całym świecie. Jest to wiedza nadal świeża. Nie mniej jednak w publikacjach danych populacyjnych, publikowanych pod egidą międzynarodowych towarzystw naukowych, nie ma sugestii,  że szczepienie wywołuje rzut. Po szczepieniu może występować gorączka, ma to miejsce u ok. 30% pacjentów, w takiej sytuacji pacjent z SM może doświadczyć przejściowych objawów neurologicznych. Jeśli te objawy ustępują wraz z ustąpieniem gorączki, to nie kwalifikuje się tego zdarzenia jako rzutu. Wszystkie dostępne jak dotąd dane i publikowane materiały naukowe pokazują, że szczepienie nie prowadzi do ryzyka wystąpienia rzutów. W Pani przypadku nie można wykluczyć też koincydencji zdarzeń.

Sama ciąża wpływa wręcz korzystnie na przebieg stwardnienia rozsianego. Jest to stan tolerancji immunologicznej, który korzystnie wpływa na reakcje autoimunnologiczne w stwardnieniu rozsianym. Badania pokazały, że pacjentki z SM, które zachodziły w ciążę, w perspektywie 20 – 30 lat miały mniej objawów niż te, które w ciążę nie zachodziły. Po porodzie pojawia się jednak okres ryzyka rzutu choroboy. Jednak nie każda pacjentka z SM, która urodzi dziecko doświadcza pogorszenie stanu neurologicznego. Takie pogorszenie obserwuje się u 20-30% pacjentek. Trzeba wtedy czuwać i zareagować terapeutycznie ograniczając rzut, a pacjentki powinny być pod stałą kontrolą neurologa. Ostanie doniesienia mówią również o tym, że karmienie piersią chroni przed zaostrzeniem i rzutem po porodzie.

W Pani przypadku pogorszenie może wynikać z rzutu choroby po porodzie lub ze stopniowego powrotu do aktywności choroby sprzed ciąży. W obu przypadkach konieczny jest powrót do leczenia. Brak nowych zmian w badaniu rezonansowym nie wyklucza reaktywacji aktywności choroby. Pogorszeniu klinicznemu nie musi towarzyszyć aktywacja ogniskowych zmian w badaniu rezonansowym. Trzeba też pamiętać o wykonaniu badania MRI rdzenia, jeżeli go nie było.

Jeżeli nie rozpoczęła Pani leczenia i objawy nie są ciężkie, można zastanowić się, czy nie próbować teraz zajść w ciążę, przed rozpoczęciem leczenia. Ciąża działa stabilizująco na przebieg SM. Jeśli rozpocznie Pani leczenie, to powinno potrwać ono co najmniej przez 2-3 lata przed zajściem w ciążę. Wówczas o tyle trzeba będzie odłożyć starania o dziecko. Odstawienie leków przed planowaną ciążą zależy od tego, jakie leki są przyjmowane. Niektóre leki podstawowe mogą być stosowane nawet w czasie ciąży. Najczęściej jednak leczenie przerywa się na czas ciąży i wraca się do niego po porodzie. Ostrożność w stosowaniu większości leków w czasie ciąży, wynika z faktu braku badań przeprowadzonych nad ich wpływem na dziecko.

Ostatnio zarejestrowany lek stosowany w leczeniu postaci wtórnie postępującej czeka na ostateczną decyzję Ministra Zdrowia i mamy nadzieję, że wkrótce pacjenci będą mogli z tego leczenia skorzystać.

W przypadku komórek macierzystych mamy do czynienia z dwoma rodzajami ich przeszczepów:

• mezenchymalne komórki macierzyste, które podaje się do kanału kręgowego, idea tego leczenia jest taka, żeby dostarczyć czynniki troficzne i naprawcze do centralnego układu nerwowego, aby mógł on lepiej reagować na uszkodzenia spowodowane przez SM. Te komórki uzyskuje się m.in. z łożyska.
•  hematopoetyczne komórki macierzyste (bardziej wymagające) – inaczej mówiąc jest to przeszczep szpiku wzbogacony o komórki macierzyste hematopoetyczne. Tutaj chodzi o to, aby zresetować układ immunologiczny i spowodować, aby on się odtworzył. Dlatego przed tym przeszczepem komórek hematopoetycznych eliminuje się naturalny szpik pacjenta. Trzeba jednak pamiętać, że jest to terapia bardziej wymagająca, bo przeszczep szpiku jest bardzo trudną procedurą i niesie ryzyko bardzo poważnych powikłań.

Oba rodzaje tego leczenia są kwalifikowane jako terapie eksperymentalne, więc nie mamy ostatecznych dowodów potwierdzających ich skuteczność. Jeśli podchodzimy do tego obiektywnie i staramy się zapoznać z międzynarodowymi opiniami, to są one zróżnicowane. Są publikacje mówiące o tym, że u niektórych pacjentów możliwe jest osiągniecie pozytywnego efektu terapeutycznego. Niestety, ponieważ często na ten rodzaj terapii decydują się pacjenci z bardzo zaawansowaną i ciężką postacią choroby, jej skuteczność nie jest łatwa do oceny. Niemniej jednak jest to obszar, który ciągle się rozwija. Aktualnie w Europie prowadzone jest duże badanie nad wykorzystaniem komórek hematopoetycznych. Nie jest wykluczone, że może kiedyś terapia z wykorzystaniem komórek macierzystych będzie szerzej wykorzystywana w leczeniu SM.

Lek w postaci rzutowo-remisyjnej powinno się przyjmować tak długo, dopóki działa. Pacjent, który rozpoczyna leczenie powinien być pod stałą kontrolą lekarza, a jego leczenie powinno być monitorowane przez specjalistę. Jeżeli pacjent wykazuje dobrą odpowiedź na leczenie tzn. nie ma rzutów, nie ma postępu niesprawności i nowych zmian w MRI, to powinno być ono kontynuowane.

Skuteczność terapii lekowej to kwestia bardzo indywidualna. Zgodnie z wynikami badań możemy podzielić leki na podstawowe (pierwszoliniowe) i te o wysokiej skuteczności. Leki podstawowe dają szanse na zmniejszenie występowania aktywności rzutowej na poziomie około 30%, a zahamowanie postępu rozwoju niesprawności na jeszcze niższym poziomie. Leki o wysokiej skuteczności dają szansę zahamowania aktywności rzutowej na poziomie do 80%, a zahamowanie postępu niesprawności t na poziomie około 50%.

W ostatnim czasie mamy do czynienia na świecie z mocnym trendem mówiącym o tym, by rozpoczynać leczenie od terapii wysokoefektywnych, żeby proces chorobowy już na samym początku maksymalnie ograniczyć. Wyniki przeprowadzonych badań wykazują, iż taki sposób leczenia jest znacznie korzystniejszy w porównaniu do rozpoczynania terapii od leków podstawowych i dopiero w przypadku jej niepowodzenia wprowadzać lek o wysokiej skuteczności.

Nie istnieje określony czas przejścia do leczenia drugoliniowego. W Polsce przez NFZ finansowane są 2 programy z osobną symboliką i osobnymi nazwami – warunkiem przejścia z programu 1 liniowego do 2 liniowego jest znaczne pogorszenie się stanu neurologicznego. Muszą wystąpić dwa wyraźne kliniczne rzuty choroby, muszą być co najmniej dwie zmiany wzmacniające w badaniu rezonansowym lub trzy nowe zmiany strukturalne w rezonansie magnetycznym. Są to kryteria bardzo wymagające, które spełnia niewielu pacjentów, dlatego w Polsce tak mało osób korzysta ze skutecznego leczenia, mimo że leki pierwszoliniowe przestały być już u nich skuteczne. Aktualnie trwają prace nad zmianą kryteriów leczenia.

Podział na leki 1 i 2 liniowe wynikał z tego, że kiedy je wprowadzono obawiano się, że leki 2 liniowe, które są dużo mocniejsze, bardziej ingerują w układ immunologiczny i mogą wywoływać poważne objawy uboczne. Badania nad lekami o wysokiej skuteczności, które rozpoczęto kilkanaście lat temu pokazują, że nasze obawy były przedwczesne. Każdy kolejny rok przynosi nowe wyniki badań, które dowodzą, że leki o wysokiej skuteczności nie są wcale bardziej niebezpieczne niż leki 1 liniowe, a na świecie od lat panuje już trend, aby od razu zaczynać leczenie lekami bardziej skutecznymi.

W takim przypadku wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. Opisane przez Panią objawy wskazują na klasyczny przebieg SM. To, że objawy ustępują po rozpoznaniu nie oznacza, że choroba również ustępuje.
Zachęcam Panią do jak najszybszego zgłoszenia się do ośrodka leczenia stwardnienia rozsianego.

Niestety przy tak dużym deficycie neurologicznym opisywanym przez Pana włączenie do programu refundowanego przez NFZ, będzie trudne. Ponieważ program ten wyklucza pacjentów, którzy utracili zdolność poruszania się. W tej sytuacji pewną możliwością może być zwrócenie się do ośrodków lekarskich, które realizują program naukowy ORATORIO-HAND, ponieważ tam granica niesprawności jest zdecydowanie przesunięta.

Jeżeli choruje Pan od 15 lat i ma Pan tak ciężką postać choroby, to należy również wykluczyć, czy nie jest to choroba Devica. Choroba Devica ma podobne objawy do SM, tyle że objawy kliniczne w tej chorobie są znacznie cięższe i szybciej postępują. W ostatnim czasie otworzyły się nowe możliwości terapeutyczne tej choroby. Jej zdiagnozowanie wymaga zrobienia badań dwóch przeciwciał anty-AQP4 i anty-MOG.