Sekcja Pytania i Odpowiedzi

Stwardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą, trwającą całe życie, nie jesteśmy w stanie jej cofnąć, ani definitywnie wyleczyć. Niektóre objawy choroby mogą się jednak cofać i na początku cofają się w sposób typowy. Jest to związane z rzutami choroby. Większość pacjentów na początku choroby ma postać rzutowo-remisyjną, która charakteryzuje się nagłym pojawieniem się objawów neurologicznych, utrzymujących się przez jakiś czas, a następnie ich ustępowaniem. Taki stan nazywamy rzutem SM. Leczenie rzutu polega na skróceniu czasu trwania objawów i nasileń. Gdy objawy ustąpią, pacjent wchodzi w okres remisji, ale to nie oznacza to, że nie jest już chory.

Jeżeli rzuty się powtarzają, a prawie zawsze tak jest, tylko z różną częstotliwością – niektórzy pacjenci mogą je mieć co kilka tygodni, inni co kilka lat – z czasem objawy neurologiczne nie cofają się do końca np. w czasie rzutu i pacjent nie może chodzić przez dwa-trzy tygodnie, następnie objaw ten się cofa, ale jednak noga pozostaje słabsza.

Z własnego wieloletniego doświadczenia mogę powiedzieć, że widziałem wielu pacjentów, którzy mieli długotrwałe remisje, nawet wieloletnie, ale prawie zawsze w końcu choroba dawała o sobie znać i pacjent wracał z nowymi objawami.

Stwardnienie rozsiane to choroba, którą trzeba leczyć od początku zdecydowanie i cały czas kontrolować jej przebieg, żeby nie dopuścić do tego, aby się rozwinęła i spowodowała np. duże niedowłady i istotną niesprawność.

PL2108309974

W przypadku tych objawów najprawdopodobniej nie jest to stwardnienie rozsiane. Należy jednak pamiętać, że tylko konsultacja i badanie neurologiczne mogą potwierdzić stwardnienie rozsiane.

W przypadku przerostu prostaty pojawiają się problemy z oddawaniem moczu. W stwardnieniu rozsianym także dochodzi do takich zaburzeń, ale częściej objawiają się one nietrzymaniem moczu, poczuciem parcia na pęcherz i występują zazwyczaj dopiero po kilku latach chorowania. Trudności z oddawaniem moczu mogą występować, ale są rzadsze i nie mają związku z przerostem prostaty.

Bóle kolan i stawów również nie są objawami stwardnienia rozsianego. U pacjentów chorujących bardzo długo, którzy mają utrwalone niedowłady, powodujące problemy w chodzeniu i zmianę postawy ciała, mogą pojawić się bóle wtórne. Na początku choroby ból nie jest czynnikiem wskazującym na stwardnienie rozsiane. Natomiast brak koncentracji to objaw niespecyficzny, który może być wywołany wieloma różnymi czynnikami.

PL2108309974

Stwardnienie rozsiane to choroba przewlekła trwająca całe życie i jest to choroba niezwykle heterogenna, co oznacza, że jest bardzo zmienna w zakresie objawów klinicznych i ich natężenia, w zakresie obrazu rezonansowego i w zakresie jej przebiegu.

Objawy stwardnienia rozsianego mogą być bardzo zróżnicowane, a wynika to z różnego rozmieszczenia zmian chorobowych w mózgu i rdzeniu. Na początku choroby zmiany często pojawiają się w nerwie wzrokowym, który de facto nie jest klasycznym nerwem, tylko wypustką w mózgu. Zmiany te prowadzą do zaburzeń widzenia. Jest to prawie zawsze zaburzenie widzenia jednooczne, z którym zmaga się ok. 50% pacjentów. Zaburzenia te mogą mieć różnych charakter np. przymglenia, mroczka centralnego lub pacjent może nie widzieć tylko górnej lub dolnej części pola widzenia. Objawy te zazwyczaj bardzo często ustępują samoistnie po kilkunastu dniach, co może być bardzo mylące dla pacjenta.

Kolejnym charakterystycznym objawem są zaburzenia czucia powodujące np. zmienne czucie dotyku, które powoduje, że dotykając przedmiot mamy wrażenie jakbyśmy dotykali go przez jakiś materiał. Takie zaburzenia mogą występować np. w dłoniach, na policzkach lub w innych miejscach ciała i utrzymują się przez pewien czas.

Kolejnymi oznakami stwardnienia rozsianego mogą być zaburzenia ruchowe, czyli niedowłady – na początku niewielkie rąk lub nóg. Mamy wrażenie, że przy wykonywaniu czynności bardziej złożonych, takich jak: zrobienie herbaty, mieszanie cukru czy podnoszenie przedmiotów, coś dzieje się z naszą ręką, robi się mniej sprawna, a wykonywane ruchy są mniej zgrabne. Zaburzenia kończyn dolnych mogą objawiać się osłabieniem kończyn dolnych po dłuższym chodzeniu.

Dodatkowo mogą pojawić się zaburzenia koordynacji, czyli problemy z wykonywaniem czynności celowych, np. chcemy położyć przedmiot w konkretnym miejscu i mamy problem z wycelowaniem w to miejsce. Z zaburzeniami koordynacji mogą łączyć się zaburzenia równowagi, czyli np. bardzo częste zawroty głowy, poczucie braku stabilności (wrażenie nierównej podłogi lub ściągania w jedną stronę) lub rzadziej wrażenie wirowania. Czasami zaburzenia równowagi mogą być połączone z nudnościami lub nawet wymiotami.

Wszystkie wymienione wyżej objawy mogą występować w różnych konstelacjach i w różnych nasileniach. Objawem stwardnienia rozsianego może być mrowienie palców dłoni lub mrowienie całej i dłoni i osłabienie ruchów stopy. W momencie pojawienia się takich objawów, trwających kilka dni, konieczna jest wizyta u neurologa w celu ich weryfikacji.

PL2108309974

Opisane objawy mogą sugerować stwardnienie rozsiane, ponieważ nawracające mrowienia i zaburzenia czucia to symptomy, które bardzo często pojawiają się na początku choroby. Dodatkowo bardzo charakterystycznym objawem jest też jednooczne zaburzenie widzenia spowodowane pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego, które występuje u około 30-50% pacjentów na początku choroby. Z objawami opisanymi powyżej należy zgłosić do neurologa, wykonać rezonans magnetyczny i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, aby zweryfikować rozpoznanie.

PL2108309974

Makroglobulinemia to poważna choroba hematologiczna, w której dochodzi do rozrostu nowotworowego komórek produkujących immunoglobuliny (limfocytów B) o dość łagodnym i przedłużonym przebiegu. Rozpoznanie tej choroby wymaga konsultacji hematologicznej. Białko monoklonalne w surowicy może sugerować makroglobulinemię, ale aby to potwierdzić ostatecznie należy wykonać biopsję szpiku. Choroba ta nie ma związku z SM.

Bardzo często w przypadku objawów SM pierwsza wstępna diagnoza to dyskopatia. Jest to interpretacja myląca , ponieważ dyskopatia w odcinku lędźwiowo-krzyżowym nie może wywołać objawów SM , ponieważ nie ma tam już rdzenia.. Natomiast jeżeli dyskopatia znajduje się wyżej, w odcinku piersiowym lub szyjnym, wtedy potencjalnie można ją brać pod uwagę w postępowaniu diagnostycznym, ale trzeba pamiętać o niewielkich uwypukleniach krążków międzykręgowych, które występują z wiekiem i zazwyczaj nie powodują innych objawów, jak bóle kręgosłupa lub bóle kończyn.

Objawy związane z dyskopatią prawie zawsze związane są z bólem w odcinku szyjnym, ramion lub w odcinku piersiowym (między łopatkami) promieniujące do boków. Dodatkowo, tak jak w przypadku stwardnienia rozsianego, mogą wystąpić zaburzenia czucia, ale w dyskopatii to ból jest objawem charakterystycznym i dominującym, natomiast w stwardnieniu rozsianym ból, szczególnie na początku, nie jest objawem przewodnim. Dlatego przy diagnozie dyskopatii trzeba być bardzo ostrożnym i unikać nadinterpretacji objawów. Niedowłady bardzo rzadko są spowodowane dyskopatią.

PL2108309974

Nie ma jednego testu wykluczającego stwardnienie rozsiane. Diagnostyka różnicowa SM jest dość rozbudowana, ponieważ jest wiele chorób, które mogą imitować rozwój stwardnienia rozsianego, szczególnie na początku. Lista potencjalnych badań wykluczających jest długa. Ważną rolę odrywa rezonans magnetyczny, który obrazuje zmiany w mózgu oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku, gdy obraz rezonansowy nie jest typowy dla stwardnienia rozsianego (mamy np. tylko 2-3 zmiany o nietypowej lokalizacji), a w płynie rdzeniowo-mózgowym nie ma parametrów potwierdzających SM, należy poszukiwać chorób, które mogą imitować stwardnienie rozsiane.

Brak prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym nie eliminuje definitywnie diagnozy SM, ponieważ w początkowym stadium choroby tych prążków może nie być. Jest kilka procent osób z SM, które w ogóle ich nie mają.

Diagnostykę należy ukierunkować pod kątem objawów pacjenta, aby wykluczać pozostałe możliwe choroby. W pierwszej kolejności należy sprawdzić choroby tkanki łącznej, czyli choroby z kręgu tocznia. Kolejnymi chorobami, które trzeba wyeliminować są borelioza i sarkoidoza, które w przypadku nielicznych zmian w rezonansie magnetycznym należy brać pod uwagę. Warto przyjrzeć się także pewnym chorobom genetycznym m.in. chorobie Lebera, która powoduje zaburzenia wzroku, mogące imitować pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego.

PL2108309974

W celu zdiagnozowania stwardnienia rozsianego lekarze posługują się kryteriami McDonalda. Kryteria te uwzględniają dwa aspekty: czas trwania i kolejne epizody (rzuty) choroby oraz występowanie objawów z różnych okolic mózgu.

Stwardnienie rozsiane rozpoznaje się na podstawie 3 komponentów:

• objawów klinicznych,
• obrazu rezonansu magnetycznego,
• wyników płynu mózgowo-rdzeniowego.

Lekarz poprzez wywiad z pacjentem weryfikuje objawy kliniczne w kontekście ich częstotliwości – czy występują jednorazowo, czy w sposób nawracający – dlatego też tak ważne jest przygotowanie się do wizyty z lekarzem i wcześniejsza weryfikacja własnych objawów.

Kluczowym badaniem w diagnozie stwardnienia rozsianego jest rezonans magnetyczny, który pozwala na zwizualizowanie zmian patologicznych/chorobowych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Obraz rezonansowy informuje nas o ilości zmian i ich aktywności. Aby zweryfikować ich aktywność, lekarz zleca badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem, w którym zmiany wychwytujące kontrast są zmianami najświeższymi (najbardziej zapalnymi). Współistnienie zmian wychwytujących kontrast ze zmianami, które tego kontrastu nie wychwytują informuje nas, że powstały one w różnym czasie. W takim przypadku mamy potwierdzone pierwsze kryterium McDonalda – rozwój choroby w czasie.

Kolejnym badaniem zlecanym w diagnostyce stwardnienia rozsianego jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym sprawdza się dwa parametry immunologiczne charakterystyczne dla SM:

• Obecność prążków oligoklonalnych
• Zwiększona produkcja immunoglobulin w centralnym układzie nerwowym (indeks IgG).

PL2108309974

Dane na temat COVID-19 w przebiegu SM są wciąż gromadzone i analizowane przez ekspertów na całym świecie. Jest to wiedza nadal świeża. Nie mniej jednak w publikacjach danych populacyjnych, publikowanych pod egidą międzynarodowych towarzystw naukowych, nie ma sugestii,  że szczepienie wywołuje rzut. Po szczepieniu może występować gorączka, ma to miejsce u ok. 30% pacjentów, w takiej sytuacji pacjent z SM może doświadczyć przejściowych objawów neurologicznych. Jeśli te objawy ustępują wraz z ustąpieniem gorączki, to nie kwalifikuje się tego zdarzenia jako rzutu. Wszystkie dostępne jak dotąd dane i publikowane materiały naukowe pokazują, że szczepienie nie prowadzi do ryzyka wystąpienia rzutów. W Pani przypadku nie można wykluczyć też koincydencji zdarzeń.

Sama ciąża wpływa wręcz korzystnie na przebieg stwardnienia rozsianego. Jest to stan tolerancji immunologicznej, który korzystnie wpływa na reakcje autoimunnologiczne w stwardnieniu rozsianym. Badania pokazały, że pacjentki z SM, które zachodziły w ciążę, w perspektywie 20 – 30 lat miały mniej objawów niż te, które w ciążę nie zachodziły. Po porodzie pojawia się jednak okres ryzyka rzutu choroboy. Jednak nie każda pacjentka z SM, która urodzi dziecko doświadcza pogorszenie stanu neurologicznego. Takie pogorszenie obserwuje się u 20-30% pacjentek. Trzeba wtedy czuwać i zareagować terapeutycznie ograniczając rzut, a pacjentki powinny być pod stałą kontrolą neurologa. Ostanie doniesienia mówią również o tym, że karmienie piersią chroni przed zaostrzeniem i rzutem po porodzie.

W Pani przypadku pogorszenie może wynikać z rzutu choroby po porodzie lub ze stopniowego powrotu do aktywności choroby sprzed ciąży. W obu przypadkach konieczny jest powrót do leczenia. Brak nowych zmian w badaniu rezonansowym nie wyklucza reaktywacji aktywności choroby. Pogorszeniu klinicznemu nie musi towarzyszyć aktywacja ogniskowych zmian w badaniu rezonansowym. Trzeba też pamiętać o wykonaniu badania MRI rdzenia, jeżeli go nie było.

Jeżeli nie rozpoczęła Pani leczenia i objawy nie są ciężkie, można zastanowić się, czy nie próbować teraz zajść w ciążę, przed rozpoczęciem leczenia. Ciąża działa stabilizująco na przebieg SM. Jeśli rozpocznie Pani leczenie, to powinno potrwać ono co najmniej przez 2-3 lata przed zajściem w ciążę. Wówczas o tyle trzeba będzie odłożyć starania o dziecko. Odstawienie leków przed planowaną ciążą zależy od tego, jakie leki są przyjmowane. Niektóre leki podstawowe mogą być stosowane nawet w czasie ciąży. Najczęściej jednak leczenie przerywa się na czas ciąży i wraca się do niego po porodzie. Ostrożność w stosowaniu większości leków w czasie ciąży, wynika z faktu braku badań przeprowadzonych nad ich wpływem na dziecko.